小骨窗开颅术与微创介入血肿穿刺引流治疗高血压脑出血疗效比较

薛咏

高血压脑出血（HICH）是一种具有较高致死率和致残率的神经外科常见急重症，高血压患者的脑底小动脉会发生相应改变，表现为脑底小动脉管壁纤维样或玻璃样变性而失去原有张力，部分小动脉甚至表现为缺血、出血或坏死，这些不正常的脑底小动脉管壁强度较正常动脉管壁减小而发生扩张，在患者情绪激动或过度劳累的诱发下血压迅速升高，脑血管发生破裂出血[1]。HICH 疾病异常凶险，部分幸存者仍会伴有神经功能障碍后遗症[2]。对于脑血肿大于30ml 的HICH 患者，开颅血肿清除术或微创穿刺引流术是临床常用的两种手术方法，关于这两种手术方法安全性与有效性的比较，引起了临床医师的广泛关注[3]，对于两种手术方法的选择也存在较大争议。本研究比较小骨窗开颅术和微创介入血肿穿刺引流术治疗HICH 的临床疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2016 年6 月～2019 年6 月神经外科收治的HICH 患者96 例，按照随机数字法分为观察组和对照组，每组48 例。观察组男29 例，女19 例，年龄41～82 岁，平均（52.37±3.14）岁，血肿量32～102ml，平均（61.83±11.42）ml，血肿部位：脑叶12 例，丘脑与基底核区36 例；入院血压：收缩压165～220mmHg，平均（193±12）mmHg，舒张压110～158mmHg，平均（135±7）mmHg；发病距手术时间6h～2d，平均（14.69±3.02）h。对照组男31 例，女17 例，年龄43～81 岁，平均（53.45±3.32）岁，血肿量35～99ml，平均（59.45±12.33）ml，血肿部位：脑叶14 例，丘脑与基底核区34 例；入院血压：收缩压168～224mmHg，平 均（191±13）mmHg，舒张压113～160mmHg，平均（136±7）mmHg；发病距手术时间7h～2d，平均（14.88±3.16）h。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经过医院伦理委员会通过，患者及家属了解并自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①有明确高血压病史；②为首次自发性脑出血；③脑CT 显示脑出血，符合HICH 诊断标准[4]；④入院距发病时间＜48h；⑤丘脑血肿量＞10ml，壳核、大脑皮质下血肿量＞30ml；⑥无手术禁忌证。排除标准：①脑干出血者；②因血管瘤或脑血管畸形引起的脑内出血者；③因外伤导致的脑内出血者；④患有严重基础疾病，手术不能耐受的老年患者；⑤伴有凝血功能障碍、血友病、血小板减少等有严重出血倾向者；⑥入院时处于濒死状态的危重症患者；⑦患者或家属拒绝或不配合治疗者。

1.3 方法观察组行微创血肿穿刺引流术：术前CT定位确定穿刺路径，局部麻醉，取长3～5cm 的切口，用颅骨钻以适宜速度钻孔，无菌穿刺针穿透硬脑膜，将无菌硅胶引流管放入血肿内进行抽吸，为确保血肿内压力不会迅速下降而诱发再次出血，第一次抽取血量不得多于血肿量的30%。若引流不通畅，向管内加入3～5ml 尿激酶并闭合引流管，4h 后再次开放。根据CT 提示，当血肿总量少于10ml 时，准备拔掉引流管，引流管留置时间不得大于3d。术后定期检查，保持引流管固定良好，无菌，引流通畅。对照组行小骨窗开颅术：术前行CT 检查，确定手术区域，全身麻醉，在翼点处切开皮肤，逐层暴露皮下组织、颅骨，用骨钻穿透颅骨并形成直径2～3cm 的小骨窗，电凝硬脑膜并剪开十字形切口，用吸引器抽吸血肿止血，脑压降低后用生理盐水冲洗血肿，清除血块，术中操作均需柔缓，放置引流管以排出剩余的少量血肿，缝合硬脑膜，根据引流管内液体量，2～4d 后拔掉引流管。

1.4 观察指标①术前和术后3 个月采用NIHSS 评分量表比较两组神经缺损情况，具体评价标准[5]如下。显著好转：术后患者NIHSS 评分与术前比较，降低46%～100%；好转：术后患者NIHSS 评分与术前比较，降低18%～45%；无效：术后患者NIHSS 评分与术前比较，降低＜17%或NIHSS 评分反而增加，总有效率=（显著好转例数+好转例数）/总例数×100%。②术前和术后3 个月采用Barthel指数评分评价患者术后日常生活能力，Barthel 指数总分100 分，评分越高代表生活质量越好。良好：Barthel 指数＞60 分；中度残疾：Barthel 指数为41～60 分；重度残疾：Barthel 指数为21～40 分；完全残疾：Barthel 指数≤20 分。③分别于术前和术后1 周、2 周检测两组患者手术前后血清肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、铁蛋白（serum ferritin，SF）水平变化。检测方法： 抽取患者清晨空腹肘静脉血5ml，离心取上清液，用全自动生化分析仪（iChem-540）检测各指标水平。④观察两组术后1 周并发症发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料用表示，采用重复测量方差分析，LSD-t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术后两组治疗效果比较术后观察组有效率为87.50%，对照组有效率为66.67%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 术后两组治疗效果比较（n）

2.2 两组患者手术前后神经功能缺损NIHSS 评分和Barthel 指数评分比较术前两组NIHSS 评分和Barthel 指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后观察组NIHSS 评分低于对照组，Barthel 评分高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者手术前后血清TNF-α、IL-6、SF 比较治疗前，两组血清TNF-α、IL-6、SF 比较，差异无统计学意义（t=1.773、0.306、1.590，P=0.080、0.761、0.115）；治疗1、2 周后，两组血清TNF-α、IL-6、SF水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗2 周后，两组TNF-α、IL-6、SF 水平均低于治疗1 周后（P＜0.05）。治疗1 周、2 周后，观察组血清TNF-α、IL-6、SF 水平低于对照组（t治疗后1周=9.895、11.347、19.045，P=0.000、0.000、0.000；t治疗后2周=8.927、16.623、13.845，P=0.000、0.000、0.000），见表3。

表2 两组患者手术前后NIHSS 和Barthel 评分比较（分）

表3 两组治疗前后血清炎性因子及SF 水平比较

2.4 两组术后1 周并发症比较术后1 周观察组并发症发生率为31.25%，显著低于对照组的52.08%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后1 周并发症比较（n）

3 讨论

高血压脑出血疾病是一种临床常见的、病情进展迅速且具有较高致死率和致残率的脑出血性疾病，高血压患者多伴有脑动脉粥样硬化等，血管壁容易破裂引起脑出血[6]。临床上常根据高血压脑出血患者的血肿量来制订合适的治疗方案，清除脑血肿以及降低颅内压是不同治疗方案的共同目的。目前对于脑出血小于30ml 的HICH 患者、血肿直径小于3cm 的轻症患者或部分有严重基础疾病的老年患者适合接受内科治疗；对于脑出血量大于30ml的患者，保守治疗无法及时清除大面积血肿，此时更适合外科手术治疗[7]。常见脑出血手术方法包含大骨窗开颅血肿清除术、钻孔引流、小骨窗开颅和微创穿刺引流术等[8]。大骨窗开颅血肿清除术能够迅速减压，在患者全身麻醉状态下开颅暴露血肿并予以快速清除，然而该手术操作的创伤较大，手术时间长。此外，对手术操作者要求较高，需要相关医疗设备支持，年老体弱等身体素质差或伴有心肺疾病的患者不适合采取该手术治疗[9]。小骨窗开颅血肿清除术是在大骨窗开颅术的基础上缩小了手术切口，减少了脑组织被损伤的风险，减轻了手术中患者的痛苦。微创介入引流法是高血压脑出血的一种前沿技术，其具有手术创伤小、定位准确、操作简易、术后并发症少等特点。微创介入引流术治疗高血压首先通过CT 准确定位血肿部位，在局部麻醉中通过穿刺法对血肿组织进行抽吸来清除血肿组织，手术过程一般不超过30min，术中出血量一般较少，具有较高的安全性，而且对器械设备无过多要求，适合在临床中推广应用[10]。

小骨窗开颅术与微创介入引流术在治疗HICH疗效上一直存在较大争议。黄志鹏等[11]采用小骨窗开颅术和微创介入引流术分别治疗HICH 患者，术后比较各自神经功能缺损情况和日常生活能力评分，发现微创介入引流术组术后神经功能和日常生活能力恢复均优于小骨窗开颅术组，且该组患者术中出血量更少、血肿清除量更多，薛雷[12]研究显示微创穿刺术在改善神经功能缺损、降低残疾率和并发症方面较小骨窗开颅术更具优势。与之相反，陈艾等[13]发现小骨窗开颅术治疗HICH 的再出血发生率、死亡率均低于微创介入引流术，即小骨窗开颅术较微创介入引流术疗效更好，也有研究显示小骨窗开颅术与微创介入引流术治疗HICH 的疗效相当。

HICH 患者体内炎症因子如TNF-α、IL-6 等会大量增加，这些炎症因子进入脑组织后会损伤脑部微血管和血-脑屏障通透性，使炎症反应更加严重，诱发水肿[14]，其脑组织水肿和神经受损程度可以通过SF 水平反映出来，脑水肿越严重则SF 水平越高，而脑部水肿范围越小，则SF 水平越低[15]。本研究结果显示，微创穿刺引流治疗HICH 较小骨窗开颅术后炎症因子TNF-α、IL-6 水平显著降低，术后血清SF 含量显著低于小骨窗开颅术组。研究结果显示微创穿刺引流术能有效缩小血肿范围，降低脑部炎症反应。

综上所述，与小骨窗开颅术治疗HICH 比较，微创穿刺引流治疗能够有效地改善患者的神经功能，降低脑部炎症反应，且术后并发症发生率更低，疗效更显著。