尿激酶肝素混合封管在带涤纶套双腔透析导管中的应用效果

章毅

(九江市第六人民医院血透室,江西九江332000)

血液透析是治疗急慢性肾功能衰竭患者主要治疗方法,其通过将患者体内血液引流至体外,经透析器弥散、超滤、吸附以及对流实现代谢废物的清除、物质的交换,最终延长患者的生存周期〔1〕。有效的血管通路是维持血液透析质量的重要保障,自体动静脉内瘘是首选的血管通路,但是该内瘘建立困难,因而带涤纶套双腔透析导管被广泛应用于血液透析中。由于导管留置时间较长,容易诱发管壁血栓、导管内血栓、感染等并发症,对导管有效血流量与透析效果产生一定的影响〔2〕。所以,临床十分有必要需寻找科学有效的方法降低导管血栓发生率,保证导管的通畅性。以往,临床主要采用肝素液进行溶栓,该品虽有明显的血流恢复效果,但中长期效果不佳,会提高导管功能不良率。有研究〔3-4〕表示尿激酶与肝素同时使用存在协同作用,可及时清除导管内血栓,故本文探讨尿激酶肝素混合封管在带涤纶套双腔透析导管中的应用效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2016年1月-2019年2月经静脉长期留置导管的66例实施血液透析患者作为研究对象,将其按照数字表法随机分为两组,即参照组与研究组,每组各33例。本研究经相关医学伦理委员会批准,参与研究者是否知情同意。纳入标准:(1)对血液透析导管无过敏反应者;(2)生存期＞6个月者;(3)可成功置入静脉带涤纶套双腔透析导管者。排除标准:(1)中途退出研究者;(2)心功能不全者;(3)凝血功能障碍者;(4)无法建立静脉内瘘者。研究组有男性20例,女性13例;年龄42～75岁,平均年龄(53.74±3.77)岁;留置导管时间3～32个月,平均时间(16.87±5.82)个月。参照组有男性18例,女性15例;年龄45～78岁,平均年龄(54.27±3.64)岁;留置导管时间4～35个月,平均时间(16.95±5.74)个月。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

(1)参照组接受肝素液封管,具体方法为:患者血液透析结束后,医护人员给予常规消毒导管管口,采用脉冲方式将20 ml的氯化钠溶液(广州珠江制药厂,国药准字H44025125,规格20 ml,生产批号2004101351461,浓度为0.9%)分别推注于导管的静脉端、动脉段,推注速度要快,推注完毕后,冲净患者血液透析中心静脉导管内血液;其次,给予患者肝素钠2 ml(江苏万邦生化医药股份有限公司,国药准字H32023409,生产批号150509-200912,规格200 mg)联合0.9%氯化钠溶液2 ml注射于导管内,值得注意的是在推注过程中应结合导管容积,对导管静脉段和动脉段管腔内进行推注,然后快速夹闭管口,以保持正压封管,避免血液回流,再用肝素帽封盖,直至下次透析。(2)研究组患者接受尿激酶肝素混合封管,具体方法为:患者每次透析结束后,现给予肝素封管,封管方法与参照组一致,待患者每2周1次透析结束后,再给予尿激酶(丽珠集团丽珠制药厂,国药准字H44020645,生产批号140604-200623,规格10万单位,每盒10瓶)封管,给予尿激酶封管时无需肝素封管。首先,采用脉冲的方法于导管动脉端和静脉端注入0.9%氯化钠溶液20 ml;其次,将3 ml氯化钠溶液(浓度0.9%)与尿激酶10万单位混合稀释,直至充分溶解成尿激酶溶液,然后,向导管动脉端及静脉端注入尿激酶溶液,推注完成后快速夹闭管口以保持正压封管,避免血液回流,后用肝素帽封盖,直至下次血液透析。所有患者血液透析治疗12个月。

1.3 观察指标

观察和比较两组患者的血液透析自发性出血、导管功能不良(导管透析时血流量持续小于200 ml/L或导管抽吸堵塞)、导管更换等不良事件发生情况,检测两组患者血液透析1个月后、6个月后的导管血流量、静脉压。对患者进行为期12个月的随访调查。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件对本次研究数据进行分析,计数资料与计量资料分别以百分比(%)、均数±标准差(±s)表示,并分别行χ2、t检验。如P＜0.05,则说明两组数据存在统计学差异。

2 结果

2.1 比较两组患者导管不良事件发生率

研究组患者导管不良事件发生率高于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),详见表1。

表1 两组导管不良事件发生率的比较〔n(%)〕

2.2 比较两组1个月、6个月后的导管血流量

研究组与参照组血液透析1个月后的导管血流量相比无显著差异(P＞0.05),两组血液透析6个月后的导管血流量低于第1个月,研究组导管血流量高于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),详见表2。

表2 两组透析1个月后、6个后导管血流量的比较(ml/min,±s)

表2 两组透析1个月后、6个后导管血流量的比较(ml/min,±s)

组别 例数 1个月后 6个月后 t值 P值研究组33 223.52±20.67 177.63±10.25 3.75 ＜0.05参照组 33 230.15±20.98 150.26±8.39 13.80 ＜0.05 t值 0.53 5.33 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 比较两组血液透析1个月后、6个月后的静脉压

研究组血液透析1个月后的静脉压与参照组相比,差异无统计学意义(P＞0.05),两组血液透析6个月后的静脉压高于第1个月,研究组透析6个月后的静脉压低于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),详见表 3。

表3 两组血液透析1个月后、6个月后静脉压的比较(ml/min,±s)

表3 两组血液透析1个月后、6个月后静脉压的比较(ml/min,±s)

组别 例数 血液透析1个月血液透析6个月 t值 P值研究组33 35.57±11.34 51.44±3.27 2.39 ＜0.05参照组 33 35.64±11.68 68.39±3.47 12.34 ＜0.05 t值 0.01 8.13 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

长期的血液透析与导管插入的创伤可导致机体高凝状态、血管内皮损伤与导管内腔血液凝固,这是血栓形成的主要因素,也是形成纤维蛋白鞘的主要基础〔5〕。纤维蛋白鞘是由费细胞成分与细胞成分的膜状物,包裹于中心静脉导管外表,主要分布于导管与静脉壁的接触点,尽管拔出导管,也难以移除与静脉壁紧密相连的纤维蛋白鞘〔6〕。针对导管内血栓或蛋白纤维鞘形成,目前临床无统一的治疗手段,许多国内外研究表示导管内使用溶栓剂或抗凝剂治疗,可有效预防导管堵塞情况。导管内尿激酶溶栓或肝素抗凝疗法已被多数医生应用于临床中,这些方法可延长血液透析导管的使用寿命,提高患者的血液透析治疗效果,对提升患者的生存率与生活质量具有积极作用〔7〕。

有研究〔8-9〕表示联合使用尿激酶肝素混合封管可有效增强内源性纤维蛋白溶解系统功能,并维持患者长期血液透析血管通透性,确保患者的血流量与静脉压的稳定性,还能减少导管不良事件的发生。本研究结果显示研究组患者导管不良事件总发生率低于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。这是因为肝素是一种常见的抗凝药物,具有较强的抗血小板凝血功能,应用于导管封管中可有效减少导管内血栓,但是肝素封管具有一定的出血风险,若肝素浓度控制效果不佳,则容易导致患者自发性出血或导管堵塞,所以仅使用肝素封管在控制导管不良事件发生率中效果较差。尿激酶是一种溶栓药,其可减少导管堵塞情况,与多糖组成的肝素液混合封管,不仅能加强制剂作用在纤维蛋白酶原上,激活纤维蛋白酶,还可以转化为纤溶蛋白酶。这样既能降解患者血液中的纤维蛋白原或血栓中的纤维蛋白原,又能发挥溶栓作用,从而有效减少导管堵塞情况,以延长导管使用寿命。同时联合尿激酶可有效降低肝素的浓度,平衡封管液的浓度,避免患者出现自发性出血情况〔10〕。本研究结果显示研究组与参照组血液透析1个月后的导管血流量相比无显著差异(P＞0.05),两组血液透析6个月后的导管血流量低于第1个月,研究组导管血流量高于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。这是因为导管功能不良会导致患者在血液透析中不能提供持续或充足的血流量满足透析需求,而患者长期血液透析必定会损耗导管,降低其使用功能,缩短导管的使用寿命,所以患者长期血液透析中血流量会逐渐降低。只有延长导管良好功能,才能够稳定患者血液透析所需的血流量,而患者出现相关性血栓可导致血管功能不良,堵塞血管,使引血流量不足。通过采用尿激酶肝素混合封管,能够降解患者血液循环中的凝血因子,抑制血小板凝聚,可降低患者相关并发症,有效保障导管的使用功能,使患者的血流量得到稳定,避免血流量降低至150 ml/min。仅使用肝素封管抗血栓具有一定的效果,但因导管静脉末端与血管壁外存在显著的浓度梯度,会降低肝素浓度,削弱其抗凝作用,使得血小板黏附于导管口,造成导管堵塞,所以患者血流量会降低。本研究结果显示研究组血液透析1个月后的静脉压与参照组相比,差异无统计学意义(P＞0.05),两组血液透析6个月后的静脉压高于第1个月,研究组透析6个月后的静脉压低于参照组〔(51.44±3.27)mmHg 比(68.39±3.47)mmHg〕,差异具有统计学意义(P＜0.05)。本研究与马捷研究〔11〕数据相一致〔尿激酶封管组血液透析6个月后的静脉压低于肝素封管组血液透析6月后的静脉压:(50.684±21.081)mmHg对(66.211±18.669)mmHg,差异具有统计学意义(P＜0.05)〕,该研究表示采用尿激酶肝素混合封管的效果俱佳,可有效维持患者的静脉压稳定,避免血栓复发。这是因为患者在血液透析时细胞碎片、血小管可凝聚导管口,使导管口堵塞,影响血液循环,所以会增高患者的静脉压。肝素液浓度不稳定会影响纤溶酶的激活,导致纤溶蛋白酶清除附壁血栓的效率降低,而且血液中的血小板凝聚与附着,又促进血栓的复发,使导管腔内血流瘀滞,所以导致患者静脉压升高〔12-13〕。尿激酶肝素混合封管通过交替封管,可及时清除导管内的血栓,有效治疗导管功能不良,以恢复患者的血流量,促进其血液循环,维持静脉压的稳定;同时,在溶解导管内的血栓时,又能抑制导管口血小板凝聚,避免血栓复发,所以尿激酶肝素混合封管的患者静脉压低于仅用肝素封管的患者〔14-15〕。

综上所述,采用尿激酶肝素混合封管可有效降低患者导管不良事件发生率,还可提高患者的血流量,降低静脉压,确保血液透析的充分性。