血浆B型脑钠肽前体检测对非急症冠心病择期冠状动脉支架植入价值的评估

陆 峰，王连生，李春坚，周 蕾

严重冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的血浆B型脑钠肽(BNP)/N末端B型脑钠肽前体(BNP/N-proBNP)浓度可以敏锐折射出心肌缺血程度和心脏功能状态，住院不稳定型冠心病病人B型脑钠肽/N-proBNP浓度和冠状动脉造影确定的冠状动脉粥样硬化病变严重程度具有密切联系，持续性的高B型脑钠肽/N-proBNP状态强烈暗示心脏病理性重构和恶劣预后[1-3]。前瞻性随机对照临床研究结果表明，对非急症冠心病血流储备分数指导下经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，不仅比单纯依赖冠状动脉造影术(CAG)检查结果能够降低病人包括全因死亡、急性心肌梗死和急诊再血管化治疗的复合终点事件，而且还可以减少病人支架植入数量和降低治疗费用[4-6]。PCI不仅对急性冠状动脉综合征病人具有重大价值，而且对非急症严重冠状动脉病变病人也可以缓解心绞痛症状、改善心脏功能和延长病人生存时间[7-8]。虽然对急性冠状动脉综合征病人的早期急诊PCI更有价值，但是目前国内对冠心病病人的冠状动脉支架植入还是以择期手术为主。本研究通过对江苏省人民医院冠心病病区出院病例的回顾性研究，重点研究非急症冠心病病人择期支架植入后再次住院时N-proBNP血浆水平状态，评价临床非急症冠心病病人择期冠状动脉支架植入(SCSI)的治疗价值，并为临床择期冠状动脉支架植入策略提供建议。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究纳入2013年—2016年在江苏省人民医院冠心病病区住院行冠状动脉造影术的住院不稳定型冠心病病人954例，其中398例既往3个月前因冠心病心绞痛发作或者症状加重行择期冠状动脉支架植入(SCSI)。入选病人坚持门诊随诊并遵医嘱强化药物治疗(降脂、降压和抗血小板聚集等治疗)，裸支架植入后要求口服双联抗血小板聚集药物至少6个月以上，药物支架植入后要求双联抗血小板聚集药物至少12个月以上。常规检测血常规、生化和凝血等临床指标，检测肌钙蛋白T和N-proBNP水平，完善心电图和心脏超声等检查。急性心肌梗死诊断参照最新指南标准和专家共识。统计分析时尽可能排除严重支架内再狭窄，如主要冠状动脉血管左前降支(LAD)近段和近中段90%以上，或者两支重要冠状动脉血管近段、近中段或中段75%以上再狭窄(ISR)。排除标准：其他非冠心病心脏病病人；急性脑血管意外；急性感染、不明原因发热、严重血液系统病、严重营养不良、恶性肿瘤、严重原发性肺肝肾疾病、有药物未控制的内分泌和结缔组织病等。

1.2 研究方法

1.2.1 B型脑钠肽水平测定 使用罗氏公司(Roche)全自动电化学放光免疫法检测分析系统(COBAS-E-601)测定N-proBNP，冠状动脉造影前就需要完成检测，抽取外周静脉血2～3 mL，EDTA 抗凝试管常温保存3 h内完成检验。

1.2.2 冠状动脉粥样硬化病变严重程度分析 采用DSA机自带的狭窄分析技术。参照SYNTAX评分原则根据CAG结果，综合考虑所有冠状动脉粥样硬化病变的狭窄程度、狭窄位置、病变长度和累及血管定性冠状动脉病变严重程度(SCD)。SCD-0轻度冠状动脉病变包含单支病变、较轻双支病变和轻度三支病变；SCD-1严重冠状动脉病变包括严重的双支病变和较重的三支病变。

1.2.3 常规心脏超声检测 室壁活动障碍(VWMD) 按照累及节段及严重程度对室壁活动障碍进行分层。VWMD-0：无节段性室壁活动障碍和限于单个节段的室壁运动障碍，左室射血分数(LVEF)>40%；VWMD-1：严重累及两个以上节段较重的室壁活动障碍或者心功能明显减退(LVEF≤40%)，在回归分析时采用VWMD取代LVEF。

1.3 统计学处理 选用SPSS 23.0统计学软件分析。参照四分位数判定N-proBNP界值进行Logistic多元回归分析，纳入研究的影响因素包括冠状动脉病变严重程度、室壁活动障碍、既往心肌梗死病史、急性冠状动脉综合征和既往PCI治疗史、性别、年龄、吸烟、高血压病、糖尿病等，生化指标包括入院时肌酐、空腹血糖、血浆三酰甘油/高密度脂蛋白胆固醇比值和超敏C反应蛋白水平等；临床药物治疗因素：安体舒通(螺内酯)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂(RAAS-B)和β受体阻滞剂(β-B)等。统计时排除严重支架内再狭窄。根据冠状动脉病变严重程度做进一步的分层分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 多元回归分析 结果提示，择期SCSI降低了非急症冠心病病人再次住院时的血浆N-proBNP(OR=0.36，P=0.031)。详见表1。

表1 多元回归分析结果

2.2 亚组多元回归分析 亚组分析揭示了择期冠状动脉介入治疗仅仅降低了严重冠状动脉病变病人N-proBNP浓度(OR=0.12，P=0.000)，并没有降低较轻冠状动脉病变的病例B型脑钠肽前体(OR=0.65，P=0.664)。详见表2。

表2 亚组多元回归分析结果

3 讨 论

住院不稳定型冠心病病人血浆N-proBNP升高真实反映了急性心肌梗死和心力衰竭主要不良心脏事件，可以提示不良心脏事件的发生。本研究中血浆N-proBNP和通过冠状动脉造影确定的冠状动脉SCD、急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死病史和室壁活动障碍也都密切相关，尤其和室壁活动障碍强烈正相关。本研究参照四分位数在较高的血浆N-proBNP界值水平做了详细回归分析，择期冠状动脉支架植入确实能降低非急症冠心病病人再次入院时的N-proBNP(OR=0.36，P=0.031)，进一步亚组分析发现对于较轻冠状动脉病变的择期冠状动脉支架植入没有降低N-proBNP，SCSI只是降低了严重冠状动脉病变病人的N-proBNP(OR=0.12，P=0.000)，SCSI是可以减少严重冠状动脉病变病人的不良心脏事件的。

目前对稳定型心绞痛病人的择期冠状动脉直接SCSI无益，甚至有害已经成为专家共识，本研究从另一角度揭示了非急症轻度冠状动脉病变行择期冠状动脉支架植入很可能是没有意义的[9-10]。Fearon等[6]持续3年前瞻性临床研究发现，血流储备分数指导下的支架植入只能使血流储备分数 0.80以下的病人获益，和单纯优化药物治疗相比对多支冠状动脉病变血流储备分数指导下PCI可以明显降低不良心脏事件发生率，其中急诊再血管化治疗率下降最明显 (4.3% 与 17.2%，P<0.001)，同时血流储备分数指导下PCI和单纯依靠CAG进行PCI相比具备更好的经济性。

对临床上“看起来稳定”然而冠状动脉造影却提示严重冠状动脉病变的病人进行PCI是非常值得的，但是不能因此主张完全再血管化[11-12]。严重冠状动脉病变冠状动脉血流动力学不稳定，随时有可能导致急性心脏事件的可能，持续心肌缺血缺氧也会促使心脏病理性重构并导致心功能衰竭[13]。对严重冠状动脉病变CSI能够通过再血管化提高冠状动脉血流储备，减少不良心血管事件；而较轻冠状动脉病变即使心绞痛发作其冠状动脉血流动力学也是稳定的，应该鼓励强化药物治疗的基础上通过加强心脏康复治疗，促使心肌良性重构和自身侧支循环形成。对轻度冠状动脉病变进行支架植入不仅不经济，而且会增加不良心血管事件。

冠状动脉血流储备比单纯依赖冠状动脉造影确定的冠状动脉病变严重程度具有更加重要的临床意义，对不稳定型冠心病的前瞻性临床研究发现，通过PET检查测定的冠状动脉血流储备独立于通过冠状动脉造影确定的冠状动脉病变预测指数(CAD)和病人的主要不良心脏事件(MACE)密切正相关，并显示出更加密切的相关性，因此，冠状动脉血流储备更能反映冠状动脉病变的严重程度和临床预后[13]。血流储备分数作为反映冠状动脉血流储备能力的功能学指标被广泛用于指导冠状动脉支架植入，能够减少支架植入数量并明显降低复合不良终点事件。

根据冠状动脉造影结果单支血管直径狭窄超过70%以上就建议支架植入，可能会增加支架植入数量和不良心脏事件的发生，需要综合考虑冠状动脉病变严重程度、病变位置和病变长度等因素来决定对非急症冠心病病人进行支架植入策略，不能简单主张完全再血管化治疗策略。对较轻冠状动脉病变尤其一般单支病变病人不建议CSI；对于临界病变、较重多支病变和长病变，血流储备分数或者冠状动脉内超声检查(IVUS)指导下CSI具有更加现实的意义。

对于非急症冠心病单纯依赖CAG的CSI具有一定局限性，对于冠状动脉临界病变和复杂病变，血流储备分数检测对决定是否植入支架具有重大意义，不能采取简单粗暴的完全再血管化的治疗策略，以尽可能减少不必要的支架植入才是支架植入的最好策略。