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从六经病机辨析新型冠状病毒感染肺炎*

2020-10-28何友成陈家卫黄铭涵

云南中医学院学报 2020年2期
关键词:太阴少阴少阳

何友成,黄 健,陈 慧,明 全,陈家卫△,黄铭涵△

(1.福建中医药大学附属第二人民医院,福建 福州 350003;2.福建医科大学教学医院福建省妇幼保健院,福建 福州 350003;3.湖北省宜昌市第三人民医院,湖北 宜昌 443000)

新型冠状病毒感染的肺炎(简称“新冠”肺炎),是由于感染2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCov)产生的以发热、干咳、乏力为主要表现的急性感染性肺炎[1],可伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘等消化系统症状。基于“新冠”肺炎的临床表现及高度人传人的特点,应将之归为“寒湿疫”的范畴[2]。本文结合对口支援湖北省宜昌市抗击“新冠”肺炎过程中的具体临床实践,从《伤寒论》六经病机角度辨析“新冠”肺炎的传变规律及其辨治思路。

1 新冠肺炎的病邪属性

明确新冠肺炎的病邪属性是临床辨治的重要前提。新冠肺炎具有高度人传人的特点,故应将之归于中医学“疫病”范畴。新冠肺炎患者多伴见消化道症状,舌象以白厚腻苔为主,甚或可见舌质暗,此为太阴寒湿内盛之象。“三因”辨证下,本病的病邪属性应为寒湿疫[3-6]。

2 新冠肺炎的六经病机传变规律及治疗原则

《伤寒论》是一部阐述外感热病辨治规律的专著,尤以外感寒邪致病为主。其成书于东汉,时值战乱,疫病流行,张仲景于序文[7]中有云:“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,死亡三分有二,死于伤寒者十居其七。”《伤寒论》所阐述的六经传变规律及其辨治理论适用于“寒疫”。“新冠”肺炎的病邪属性为“寒湿”,其发病与病机演变过程符合六经传变的规律。本病新起,多以太阳和(或)少阳和(或)太阴合病,似“脏腑病机”范畴的寒湿困脾郁肺、三焦膜腠枢机不利之证[8],另因寒湿郁遏少阳,有易化热之势,故亦有湿热蕴郁肺脾,少阳枢机不利的证候。湿为阴邪,重浊黏腻,郁闭肺卫,故太阳病仍未解,而少阳为半表半里,若素体阳盛,病邪由浅入深、由寒转热,传入阳明,则出现阳明腑实之象;少阳又为阴阳枢机,若素体阳虚,正气无力祛邪,邪陷少阴,出现少阴阳虚之征。此为进展期(中期)因体质寒热、正气强弱而可能出现的两种传变局面,即太阳阳明并病与太阳少阴并病。极期,邪盛正衰,“肺病逆传,则为心包”,邪气传入少阴厥阴,此为心肾阳衰、邪闭心包。若经治疗得当,正盛邪退,为瘥后病,以肺脾气虚或气阴两虚为主。

新冠肺炎在起病及演变过程中,符合六经病传变趋势,即由表及里、由浅入深、由轻到重、多经合病的特点,且其病机演变中,阶段性特征显著,故临床辨治过程中需要把握以下3项重要原则:

(1)首重祛邪[9]:疫气为外感之邪,致病迅速而强烈,常伤正气,易致死亡。因此,在起病发展的过程中,邪气始终是主要矛盾,祛邪始终是主要任务,正如吴又可“逐邪为第一要义”[10],邪去正气方有喘息之机。

(2)重视截断扭转[11]:该法为姜春华教授首先提出[12],是《内经》“治未病”思想的具体作用。在了解本病六经传变过程后,截断法更应使用,如在初期太阳少阳太阴合病,寒湿初郁,尚未成饮,就宜早用“温药和之”。

(3)勿忘扶正[13]:本病虽首重祛邪,但用药时勿忘扶正。因本病病邪为“寒湿疫毒”,佐用茯苓、薏苡仁、白术等药,既可祛邪,又能扶正,顾护“后天之本”,维持“生生之机”,还可防止祛邪太过伤及正气。

3 六经辨证,分期分型

3.1 初期——太阳少阳太阴合病

临床表现:干咳,痰少;发热,不欲饮食,恶心,口干苦,咽喉不利;乏力倦怠突出,纳差,甚至呕吐、大便溏等;舌质多暗或边尖稍红,舌苔多厚腻,脉濡数。胸部影像学表现为多发小斑片影及肺间质改变,以肺外带明显。

病机分析:太阴阳虚,同类相招,寒湿疫毒侵袭,郁于少阳,少阳为表里阴阳枢机,故可内传太阴,外迫太阳。发热,不欲饮食,恶心,口干苦,咽喉不利,为少阳病证候,寒湿内郁少阳,克犯太阴,或有化热之势,转为少阳湿热,内蕴于肺;干咳,痰少,为太阳病证候,寒湿或湿热蕴郁于肺,肺气不利;乏力倦怠突出,纳差,甚至呕吐、大便溏等,为太阴病证候,寒湿或湿热内蕴,脾失健运,胃失和降。

治法:祛湿运脾,和解少阳,宣肺散邪。

方药:五苓散、达原饮[14]、小柴胡汤或蒿芩清胆汤、小青龙汤、射干麻黄汤或麻杏石甘汤等合方化裁。寒湿尚未化热,则用小柴胡汤合小青龙汤、射干麻黄汤;若已转为湿热,则选蒿芩清胆汤合麻杏石甘汤。常用药物:茯苓、猪苓、白术、泽泻、槟榔、厚朴、草果、柴胡、黄芩、麻黄、射干、细辛、款冬花、紫菀、半夏、青蒿、杏仁、石膏等。

3.2 中期

3.2.1 太阳阳明并病

临床表现:高热不退,咳嗽少痰,或有黄痰,或痰中带血,胸闷胸痛,喘憋气促,腹胀便秘;舌质暗红或紫,苔黄腻或黄燥,脉滑数。胸部影像学表现:双肺多发磨玻璃影、浸润影。

病机分析:素体阳盛,寒湿疫毒随体化热,热毒郁闭,肺失宣降;肺与大肠互为表里,太阳病不解,邪入阳明,腑气不通,故为太阳阳明并病。

治法:宣肺解毒,通腑泄浊。

方药:麻杏石甘汤、宣白承气汤、升降散等合方化裁。常用药物:麻黄、杏仁、石膏、大黄、瓜蒌、僵蚕、蝉蜕、姜黄。

3.2.2 太阳少阴并病

临床表现:低热,胸憋气促,心下撑急坚满,食欲不振,或伴恶心呕吐,肢冷便溏;舌淡形嫩,形胖大或齿痕,苔白或边水滑。胸部影像学表现:双肺多发磨玻璃影、浸润影。

病机分析:素体阳虚,无力祛邪,邪陷少阴;又湿为阴邪,重浊黏腻,缠绵太阳,故可发为太阳少阴并病,且此时少阴病见症突出。

治法:通阳散寒,蠲饮开闭[15]。

方药:麻黄附子细辛汤合桂枝汤去芍药,加干姜、葶苈子、桑白皮[15]。常用药物:麻黄、附子、细辛、桂枝、干姜、甘草、葶苈子、桑白皮。

3.3 极期——少阴厥阴并病

临床表现:发热,胸憋喘促,时有谵语或昏聩不语,舌謇肢厥,口唇紫绀,面色黯黑,极度乏力,烦躁,伴体温骤降,大汗淋漓,面色苍白,四肢厥冷,唇指发绀;舌暗红,苔浊腻或黄腻,脉细数。胸部影像学表现可出现肺实变。

病机分析:“肺病逆传,则为心包”,邪入厥阴,内陷心包,闭阻神机,致全身气机升降出入失常,表里之气不相顺接,邪闭于内,阳脱于外,出现少阴病见症,内闭外脱之象,故为少阴厥阴并病。

治法:开闭固脱,回阳救逆。

处理及方药:首选现代医学呼吸支持、循环支持等,辅以中医辨治。

论治,处方选药:四逆汤、参附汤、生脉散、“凉开”三宝(安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹)、苏合香丸。常用药物:人参、附子、麦冬、五味子、干姜。热闭选用“凉开”三宝冲服,寒闭用苏合香丸冲服。

3.4 恢复期——瘥后病

临床表现:热退或低热,口干,自汗,疲乏减轻,纳差、恶心,胸闷,大便黏滞不爽或干而量少;舌暗苔腻或舌干少津,脉细数或细而无力。

病机分析:邪少正虚,余邪未解,气阴两伤[16],以肺脾气虚或气阴两虚为主,属《伤寒论》瘥后病。

治法:益气养阴,健脾益肺[17-18]。

方药:竹叶石膏汤、五叶芦根汤、生脉散、参苓白术散。常用药物:竹叶、石膏、麦冬、姜半夏、人参、茯苓、白术、山药、莲子、桔梗、藿香叶、佩兰叶、荷叶、芦根。

4 有争议的临床表现及影像学表现的病机认识

4.1 对乏力的认识 大部分患者在起病时乏力显著且多伴消化道症状,此不应辨为脾虚。此次“新冠”肺炎属于中医“疫病”范畴,除了恢复期,其主要发病及传变过程均以邪实为主要矛盾,而多数病人经治疗后,乏力症状可改善,提示乏力为邪实为患、表里之气不和所致,正如《顾氏医镜》:“大实有羸状。”因此,在病机分析上,应辨为寒湿疫毒困遏脾胃(太阴),胃纳脾运、升清降浊失常,或壅滞中焦而见腹胀,或冲逆向上而见呕恶,或清浊不分而见大便溏泄,或因寒湿留滞筋骨肌肉而见乏力身重等。临床处方用药不可乱投补益,当重视李中梓“大实有羸状,误补益疾”之言。

4.2 对干咳及胸部影像学表现的认识 本病的胸部影像学表现为多发小斑片影及肺间质改变,以肺外带明显,进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,甚至可出现肺实变。患者肺系症状主要表现为干咳,结合影像学表现及近期对死亡病例的病理解剖[19],发现本病的渗出在肺间质,也说明“新冠”肺炎的“湿饮”假说应是成立的,解释了患者干咳少痰的病理机制。关于肺间质及其他结缔组织的中医学认识,陈潮祖[20]提出了“膜腠三焦”概念,并提倡以小青龙汤治疗饮郁“上焦膜腠”。

5 典型医案

患者黄某,男,66岁,以咳嗽2天为主诉于2020年2月9日入院。有与确诊的新型冠状病毒感染肺炎患者接触史,否认接触及食用野生动物个人史。自诉入院前2天受凉后出现咳嗽少痰,伴乏力、厌食,无寒战、发热,无全身酸痛,无呼吸困难,无胸痛、胸闷,无头晕头痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,起病后患者自行口服甘安合剂,症状无好转,遂当日于湖北省宜昌市仁和医院就诊,查血常规:白细胞计数5.59×109/L,淋巴细胞计数2.09×109/L。CRP 9.81 mg/L。胸部CT:右肺中下叶感染性病变,考虑病毒性肺炎可能;双肺纤维灶;双肺小结节。由120救护车转院至宜昌市第三人民医院,拟“疑似新型冠状病毒感染肺炎”收住入院。既往史:2型糖尿病病史10年,现服二甲双胍片0.85 g,3次/d,血糖控制尚可;吸烟史 40年,5支/d;饮酒史40年,50 g/d。余既往史、个人史无特殊。体格检 查 :T 37℃ ,P 88 次/分 ,R 23 次/分 ,BP 145/80 mmHg,SPO2 96%。神志清楚,精神差,舌暗红,苔白厚稍腻,口唇无发绀,全身未触及肿大淋巴结,结膜无充血,咽部充血,扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心脏、腹部、神经系统体格检查未见明显异常体征。入院后完善相关检验检查:2020年2月9日,新型冠状病毒核酸检测:阳性(+)。2020年2月10日,血常规:白细胞计数5.1×109/L,中性粒细胞百分比47.5%,淋巴细胞百分比39.6%,平均血红蛋白浓度297 g/L↓,血小板比积0.117%↓,血小板体积分布宽度:18.3 fL↑。糖化血红蛋白7.9%↑。红细胞沉降率:21 mm/h↑。CRP:13.5 mg/L↑。血气分析:氧分压108 mmHg↑,乳酸2.46 mmol/L↑,余正常。根据患者症状、体征、既往史、个人史及辅助检查,确诊为新型冠状病毒感染肺炎,遂予洛匹那韦/利托那韦片(克力芝)、重组人干扰素α-2b喷雾剂抗病毒应用10 d,以及对症支持治疗。2020年2月12日,复查胸部CT:1.右肺感染(病毒性),建议随诊复查;2.右侧胸膜肥厚;3.肝脏脂肪变性。(2020年2月13日,血常规:白细胞计数5.8×109/L,淋巴细胞百分比32.8%,中性粒细胞百分比55.3%。CRP:21.7 mg/L↑;降钙素原:0.09 ng/mL。红细胞沉降率:41 mm/h↑。2020年2月17日,复查胸部CT:1.右肺感染(病毒性),较前略好转;2.右侧胸膜肥厚;3.肝脏脂肪变性。2020年2月18日,血常规:白细胞计数5.3×109/L,淋巴细胞百分比27.9%,中性粒细胞百分比58.7%。

2020年2月21日,患者转入福建支援宜昌医疗队中医病房,因抗病毒西药治疗疗程已足,予中医为主方案治疗。症见:咳嗽,咳痰,痰色黄质稠,乏力困重,胸闷,口干苦,食欲不振,纳欠,寐尚安,大便黏腻挂壁,日1~2行,小便黄;舌暗红,苔中根黄厚腻,脉滑。西医诊断:新型冠状病毒感染肺炎(确诊),中医诊断:疫病(太阳少阳太阴合病)。治法:祛湿化浊,和解少阳,宣肺散邪。方药:麻杏石甘汤合达原饮化裁。麻黄 6 g,杏仁 9 g,石膏 18 g,黄芩 12 g,槟榔 10 g,厚朴 10 g,草果 10 g,苍术 12 g,茯苓 30 g,青蒿 10 g,赤芍12 g,丹参20 g,甘草3 g。4剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

二诊(2020年2月25日):咳嗽频次稍减少,仍有咳黄稠痰液,乏力身重,胸闷减轻,口干微苦,纳食转佳,寐安,大便黏腻,日1~2行,小便黄;舌暗红,苔中根黄腻,较前稍转薄。(2020年2月24日)复查胸部CT:1.右肺感染(病毒性),较前好转;2.右侧胸膜增厚;3.肝脏脂肪变性。守上方去丹参、茯苓,加知母12 g,连翘 15 g,茵陈 20 g,陈皮 12 g,北柴胡 12 g。4剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

三诊(2020年2月29日):咳嗽频次减少,痰色白质稠,乏力身重,胸闷续减,口干,无口苦,纳可寐安,大便质软,稍黏腻,日一行,小便偏黄;舌暗红,苔中根黄腻,如二诊时。(2020年2月27日)新型冠状病毒核酸检测:阳性。守初诊(2020年2月21日)方,4剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

四诊(2020年3月4日):咳嗽频次较前增多,痰色白质稠,量明显增多,但乏力、胸闷较上诊有所减轻,仍口干,纳可寐安,大便质软,日1行,小便稍黄;舌暗红,苔中根白腻。(2020年3月2日)复查胸部CT:1.右肺感染(病毒性感染),较前好转;2.右侧胸膜少许增厚;3.肝脏脂肪变性。守上方去丹参、石膏,加葶苈子 15 g,法半夏 9 g,胆南星 12 g,浙贝 12 g,天竺黄 15 g,枳实 15 g,薏苡仁 30 g,黄芪 14 g。4 剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

五诊(2020年3月8日);咳嗽若失,未再咳痰,无胸闷,稍乏力,口干,纳可寐安,大便成形,日1次,小便调;舌暗红,苔中根部白微腻。(2020年3月5日)新型冠状病毒核酸检测:阴性。患者体温正常,呼吸道症状明显好转,胸部影像学显示肺炎已明显吸收,连续2次核酸检测阴性,符合出院标准,经专家组审核后同意办理出院手续。嘱患者服用参苓白术散颗粒善后。

按:本案患者经现代医学抗病毒等治疗后,呼吸道咳嗽、咳痰等症状持续存在,且伴有胸闷、乏力、二便不调等不适,此为太阴阳虚,同类相招。寒湿疫毒侵袭,郁于少阳,少阳为表里阴阳枢机,故可内传太阴,外迫太阳。食欲不振,口干苦,为少阳病症候,寒湿内郁,久则化热,湿热内郁少阳,入院与转科舌象可互为佐证。咳嗽、咳痰、胸闷,为太阳病证候,湿热蕴郁于肺,肺气不利;乏力突出,纳差,大便黏腻等,为太阴病证候,湿热内蕴,脾失健运,胃失和降。故应辨证为太阳、少阳、太阴合病,治宜祛湿化浊,和解少阳,宣肺散邪,方拟达原饮合麻杏石甘汤化裁;二诊时,见湿浊之邪有消退之势,故着手清化湿热,守方加清热、祛湿之品,续进4剂;三诊时,痰色转白,余症续减,此为湿热浊邪开始消退之征象,恐前方太过寒凉,遂守初诊方药,再投4剂;四诊时,咳嗽频次增多,痰量突增,并非病情加重,实为正气渐复,排邪外出之佳象,故守方去石膏之凉遏,加清热化痰药,且佐益气健脾之黄芪、薏仁,既可健脾益气以扶正,又可促进排痰以祛邪;五诊,诸症几无,各项指标符合出院标准,嘱患者服用参苓白术散颗粒培土生金[21],以为善后之法。

6 总结

“新冠”肺炎属于中医学“疫病”范畴,病邪属性应定性为“寒湿疫”。结合“新冠”肺炎患者的临床病情资料,本病的病机演变符合六经传变规律,因此,临床辨治可参考运用《伤寒论》的辨治思路。同时,根据本病的阶段性特点,可对其进行临床分期分型:初起以太阳少阳太阴合病为主,或为寒湿,或为湿热;中期因体质寒热、虚实发生传变,出现太阳阳明并病和太阳少阴并病;极期少阴厥阴并病,为内闭外脱之危局;恢复期为瘥后病,以肺脾气虚或气阴两虚为主,或伴余邪留恋。治疗上总原则以祛邪为主,后期注意扶正,需重视截断扭转法在初期与中期的运用,以遏制传变,减少危重症的发生和降低死亡率。

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