经内镜胆道会师技术治疗胆总管结石初步体会

（绍兴市人民医院 肝胆胰外科，浙江 绍兴 312000）

经内镜胆道会师技术（endoscopicbiliaryrendezvous techniques，EBR），又称为超声内镜引导下胆道会师术，指由EUS引导下胆道穿刺顺行置入导丝，在X线下寻找到乳头出口后，帮助ERCP逆行插管。这是一种较为前沿的技术，可作为ERCP失败的后续治疗。我们的初步经验显示这种方法有效的，尤其对于部分乳头寻找困难的患者，具有明显的优势。本文结合文献介绍绍兴市人民医院肝胆胰外科应用该技术治疗1例胆总管结石的体会。

1 临床资料

患者男性，83岁，因“发作性意识不清伴二便失禁3年余”于2018年5月17日入住我院神经内科。既往高血压病史，胆囊切除史。入院后检查丙氨酸氨基转移酶100.7 U/L，天门冬氨酸转移酶49.1 U/L，碱性磷酸酶211.9 U/L，γ-谷氨酰基转移酶423 U/L，血常规，胆红素水平，肿瘤标志物，凝血功能无明显异常。胸部CT提示右上肺亚实性结节，恶性首先考虑。腹部增强CT提示：胆囊切除后，胆总管中下段多发结石，伴胆管扩张，十二指肠降部憩室。PETCT提示右肺上叶前段，右肺中叶两处部分实变磨玻璃结节，均考虑恶性，纵膈及两侧肺门区多发肿大淋巴结，考虑炎性病变。入院后经多学科综合讨论后，拟先行ERCP放置胆道支架，再行肺部肿瘤手术。

转入我科后于2018年6月5日行初次ERCP，内镜在十二指肠降部远端寻找乳头，见乳头部位一复杂巨大憩室，有大量食靡，尝试用异物钳取出憩室内食靡，仍然无法找到乳头开口（图1），努力未果，终止操作，退出内镜。

图1 初次ERCP所见，十二指肠乳头部位有一巨大复杂憩室，插管困难。

初次ERCP失败后我科再次对病情集中讨论，考虑患者高龄，合并肺部肿瘤，而且既往已行胆囊切除术，如为求治疗胆总管结石再次行外科手术，收益/费效比较低；同时考虑到我科EUS-FNA和ERCP技术已较为成熟，可由团队协作，完成经内镜胆道会师技术。将治疗方案及相关风险与家属详细说明，签署之情同意书后，于2018年6月8日行经内镜胆道会师术。

患者取俯卧位，采用盐酸哌替啶50 mg及咪达唑仑2 mg肌注镇静。先进超声内镜，在十二指肠球部扫查见胆道明显扩张，胆总管中下段可及大量强回声，后方伴声影（图2A）。在内镜超声引导下，取COOK公司19 G穿刺针刺入胆管，拔除针芯，抽吸得胆汁后，在胆管内注射少量造影剂，见胆管中下段多枚巨大充盈缺损（图2B）。经超声内镜孔道置入导丝（常州市久虹医疗器械有限公司，JHY-ZGW-88-450-A），X线监视下将导丝通过乳头置入十二指肠腔内，并尽量使导丝到达远端肠腔，交换退镜留导丝于乳头远侧肠腔内，退镜后再次摄片见导丝位置良好（图2C）。换十二指肠镜，在球部可见导丝穿出肠壁，穿刺点无明显出血及胆汁渗漏入肠腔（图2D）。十二指肠降段可见导丝经乳头入肠腔，沿导丝往近侧寻找，隐约可见乳头开口于导丝穿出处（图2E），自此处沿导丝插入切开刀，注入造影剂后造影见胆道显影，另取一导丝经十二指肠镜进入肝内胆管（图2F），作乳头小切开后用球囊扩张将乳头开口扩张到8 mm，在肝总管到胆总管乳头外5 mm放置8.5 F长9 cm圣诞树塑料支架一根，胆汁引出通畅，摄片见支架位置可（图2G）。退镜时拔除初次置入的导丝。

图2 经内镜胆道会师技术的手术步骤

术后予禁食，应用抗生素。次日晨查房患者无明显腹痛，无发热，查体：无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，全腹平软，无压痛，移动性浊音阴性。复查血尿淀粉酶正常，腹部超声未见明显腹腔积液，予转胸外科行后续治疗。5个月后患者再次入院，内镜下拔除胆道支架后行常规ERCP取石，临床过程顺利，随访至今胆总管结石无复发。

2 讨论

常规ERCP失败后，既往可供选择的治疗方法主要包括外科手术和经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）。前者有一定的创伤而且对一般情况较差的患者难以施行；后者有出血、胆漏等风险而且需要一段时间的胆道外引流。近年来，随着介入性EUS的发展，EUS引导下的胆道穿刺引流（EUS-BD）[1]成为一种的新的治疗选择。EUS-BD由于在上消化道和胆道之间建立了额外的通路，往往更适合于胆道恶性梗阻；而对于胆总管结石等良性疾病，在治疗结束后该额外通路可能造成日后并发症。

不同于一般的EUS-BD，经内镜胆道会师技术（EBR）糅合了EUS与ERCP两种内镜技术，最大限度利用了人体的生理通道，对于治疗胆总管结石等良性疾病，较EUS-BD有一定的优势。由EUS引导下顺行置入导丝，在X线下寻找到乳头出口后，帮助ERCP逆行插管，总体治疗思路简单直接。我们的初步经验显示这种方法有效的，尤其对于部分乳头寻找困难的患者，可以作为初次ERCP失败后的有效后续治疗。

Mallery等[2]于2004年首次报道EBR，6例患者（4例胰管穿刺会师与2例胆道穿刺会师）中3例通过狭窄段，此3例术后临床症状均缓解，1例术后有轻微发热，无胆漏、出血、感染等并发症。此后的报道成功率明显提高，Kim等[3]报道15例，成功率80%，有2例并发症，分别为胰腺炎和菌血症。Kawamuku等[4]报道14例，分三种不同穿刺路径：胃-左肝内胆管5例，十二指肠球部-胆总管中段（长镜身）4例，十二指肠降部-胆总管下段（短镜身）5例，成功率达100%，2例并发症，分别为胆汁性腹膜炎和胰腺炎，保守治疗后治愈。近年来，国内较大的内镜中心也有EBR成功的病例报道[5-7]。复习上述文献，我们认为EBR的技术特点有以下几个方面：（1）初次ERCP失败的病例可以作为EBR的适应证，其中最理想的病例是内镜下乳头定位困难的患者。（2）EBR失败的主要原因是未能通过狭窄段，或者未能通过十二指肠乳头。（3）EBR的主要并发症为胆漏和胰腺炎。

我们根据实际操作体会，提出以下技术细节：（1）EUS穿刺路径宜选择十二指肠球部至胆总管中段（长镜身）。在此处内镜镜身较为稳定，不易因左旋而滑脱入胃窦，适合较长时间操作；另外由于此处穿刺点与乳头距离适当而且穿刺路径自然向足侧，在导丝经穿刺点进入胆总管后有利于寻找乳头开口。（2）穿刺过程中应通过调整内镜位置以寻得最佳穿刺角度，避免过多的使用抬钳器，我们考虑放松抬钳器时有可能因穿刺针对胆道的切割而增加胆漏风险。（3）在导丝头端接近壶腹部时，应当在X线引导下反复寻找乳头开口，同时应努力维持镜身稳定，导丝出乳头后，应使其尽量多的盘旋在十二指肠的三、四段；同时退出穿刺针以及超声内镜时，应细致地进行交换。（4）进十二指肠镜时应迅速通过上消化道，避免与导丝纠缠，根据导丝位置确定乳头开口后，后续ERCP操作多能顺利进行。（5）胆道如能得到引流，则无需担心穿刺点相关的胆漏风险。（6）EBR同时需要有较高水平的EUS-FNA及ERCP技术，如操作医师不能兼顾两者，则需要团队协作来完成。

总之，经内镜胆道会师技术作为ERCP失败的后续选择，与传统治疗选择相比，保留了内镜治疗的优势；同时不需要像EUS-BD那样在胆道与上消化道之间建立永久的窦道，降低了胆漏、出血、支架移位等风险。我们期待积累更多的病例对该技术进一步完善总结。