胰管-空肠黏膜对黏膜间断式吻合在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用

张成，安琳，王羊，安东均，杨林，王金涛，韩立，赵宝国，徐垚

（1.西安交通大学附属咸阳市中心医院 肝胆外科，陕西 咸阳 712000；2.西安财经大学 统计学院，陕西西安 710100）

近年来随着腹腔镜技术的进一步熟练，手术经验的积累以及腹腔镜设备与器械的更新，接受腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的患者呈快速增长趋势[1-2]。但是LPD术后并发症发生率，特别是胰瘘仍然困扰着医患双方。LPD术中胰肠吻合方式是极为重要的一环，直接影响手术效果。西安交通大学附属咸阳市中心医院2016年3月至2019年6月采用传统及改良的胰肠吻合方式行LPD 86例，现就其预防和减少胰瘘发生所取得的效果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

行LPD的患者86例，其中男52例，女34例；年龄36～78岁，中位年龄62.5岁。患者以右上腹不适或伴包块、黄疸的主诉入院。根据实施胰肠吻合的方式不同，分为传统组（45例）和改良组（41例）。两组患者的性别、年龄、体重指数（BMI）、血红蛋白（Hb）、国际标准化比值、肝功能ATP分级、上腹部手术史、美国麻醉医师协会（ASA）分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具可比性（见表1）。患者及家属术前均告知病情并签署手术同意书，且报经医院伦理委员会审批。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）术前症状、相关影像学及血清学检查拟诊或确诊胰头颈部癌或壶腹周围癌；（2）既往史或术前无明显心、肺、肾功能障碍；（3）全部完成根治性R0胰十二指肠切除术；（4）全部采用Whipple手术及Child消化道重建；（5）术中快速冰冻及术后病理学明确诊断资料完整；（6）同意接受术后随访者。

表1 两组患者术前情况比较

排除标准：（1）术中探查发现肿瘤远处转移未行根治性手术者；（2）未采用Child消化道重建步骤者；（3）腹腔镜手术中转开腹者。

1.3 手术方法

全部病例依据影像学检查，明确肿瘤的位置及其淋巴结转移与血管侵犯情况，对肿瘤的可切除性进行初步判断。在征得患者及家属知情同意的基础上，实施LPD。患者气管插管静脉复合麻醉下仰卧位。采用改进的5孔法置入Trocar，建立人工气腹维持12 mmHg气压。采取先探查、再游离、之后切除的程序。完成胰头十二指肠切除，按胰、胆、胃顺序进行消化道重建。

胰肠吻合方式：（1）传统组采取胰管置管空肠荷包套入式吻合。电刀断胰后，残端面缝扎或电凝止血。将胰腺残端后缘距胰腺断面0.5～1.0 cm处与对应的空肠浆肌层间断式缝合，放置胰管支撑引流管并将其缝合固定于胰管上（图1A）。随后在对应胰腺残端部位的远端空肠对系膜缘做与胰管位置对应及直径相当的小孔。周围预制荷包缝合线（图1B）。将胰管支撑引流管插入空肠小孔后收紧预留的荷包线（图1C）。再将胰腺残端前缘距胰腺断面0.5～1.0 cm处与对应的空肠浆肌层间断挤压式缝合至此胰腺残端被完全覆盖（图1D）。（2）改良组采用胰管-空肠黏膜对黏膜的吻合技术。电刀断胰后，残端面缝扎或电凝止血。距胰腺断面0.5～1.0 cm处将胰腺残端后缘组织与对应空肠浆肌层行紧贴式缝合。随后在对应胰腺残端部位远端空肠对系膜缘浆膜面用碘酊广泛涂抹后做与胰管位置对应及直径相当的小孔。放置胰管支撑引流管并将其缝合固定于胰管上（图2A）。胰管与空肠黏膜小孔后壁间断缝合3～4针（图2B），再将胰管支撑引流管插入空肠。胰管与空肠黏膜小孔前壁间断缝合3～4针（图2C），再将胰腺残端前缘距胰腺断面0.5～1.0 cm处与前方空肠浆肌层间断缝合至此胰腺残端被完全覆盖（图2D）。胆肠吻合与胃肠吻合方式两组完全相同。

图1 传统组胰管置管空肠荷包套入式吻合

1.4 围手术期观察指标

统计术中出血量、输血量和手术所用时间（分别记录胰肠吻合时间、胆肠吻合时间、胃肠吻合时间）和术后胰瘘、其他并发症发生情况及转归。评价标准：依据国际胰腺外科组织（ISGPS）的标准定义术后胰瘘、术后出血、低张力胃[3-5]。Clavien分级III级及以上的并发症为术后严重并发症[6]。出院标准：口服止痛药物能够有效控制疼痛，能够耐受固体食物，无需静脉输液，活动水平恢复至术前。

1.5 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料和率的比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

86例患者在完全腹腔镜下成功完成预定Whipple手术。45例采用传统吻合方式，41例采用改良胰管-空肠黏膜对黏膜间断式吻合方式。两组患者无围手术期死亡。术中情况：传统组与改良组术中出血量、胆肠吻合时间、胃肠吻合时间比较无统计学差异；术中胰肠吻合时间、总手术时间比较有统计学差异，改良组长于传统组。术后情况：传统组A级胰瘘5例、B级胰瘘8例，改良组A级胰瘘1例、B级胰瘘2例；改良组术后住院时间短于传统组。见表2。

表2 胰十二指肠切除两种胰肠吻合患者术中术后情况比较（±s）

表2 胰十二指肠切除两种胰肠吻合患者术中术后情况比较（±s）

指标 传统组（n=45） 改良组（n=41） 统计值 P值手术时间（min） 240±20 315±25 t=5.362 0.048术中出血量（mL） 410±220 365±150 t=0.321 0.060胰肠吻合时间（min） 25±10 41±12 t=2.512 0.032胆肠吻合时间（min） 22±9 23±11 t=0.838 0.563胃肠吻合时间（min） 23±8 22±9 t=0.726 0.212术后早期并发症（例）胰瘘χ2=3.216 0.019 A级 5 1 B级 8 2胆瘘 2 1 χ2=0.256 0.653胃排空障碍 3 2 χ2=0.167 0.336术后住院时间（d） 15.2±3.2 10.3±1.1 t=-1.526 0.016

3 讨论

随着精准外科及微创外科理念不断深入和普及，腹腔镜器械的更新换代，手术者腹腔镜下分离、缝合和止血等操作技术的熟练和提高，LPD越来越多地在临床中得以应用。LPD的优势是创伤小、恢复快、术后住院时间明显缩短。但是胰瘘仍然是术后常见的严重并发症之一，发生率约20%[7]，极易继发腹腔感染和出血，这是患者术后近期死亡的主要原因[8]。胰瘘的危险因素[9]包括自身因素诸如患者年龄、术前胆红素水平、BMI、胰腺质地、胰管直径等，客观因素包括手术时间、吻合技术、所用缝线等。胰肠吻合为胰十二指肠切除术的重要步骤，而吻合技术则是最重要的影响因素[10-11]。

胰肠吻合是LPD的关键步骤，脆弱的胰腺组织在吻合过程中易于撕裂导致胰瘘，细小直径胰管显露与吻合都需要娴熟的技巧。所以探讨确切有效的胰肠吻合术式，一直是胰腺外科非常关注的热点。近年来许多学者推荐“一针式”的“人工瘘管”式胰肠吻合术[12]、贯穿胰腺纵向“U”形缝合[8]等多种胰肠吻合方式。然而这些术式只是简化手术操作，缩短一些手术时间，但是胰瘘发生率与其他吻合方式无统计学差异[13]。因为这些方法基本上是操作技巧的不同。深层次的改进应从注重机械愈合转向生物愈合，密封性、血供和张力三者必须兼顾。鉴于这一认识，我们采用了改良的胰管-空肠黏膜对黏膜间断式吻合。

与胰管置管空肠荷包套入式吻合相比，改良胰管-空肠黏膜对黏膜间断式吻合能更好地达到生物愈合，解决了上述密封性、血供和张力三者必须兼顾问题。改良胰管-空肠黏膜对黏膜间断式缝合进针，避免了传统组连续荷包缝合收紧缝线后造成的吻合口缩小、不贴切或血供欠佳等弊病。由于黏膜对黏膜的组织相容性相似，所以生物愈合的效果明显，胰管的通畅性可以尽快恢复正常。本研究中，改良组采用通过远端空肠对系膜缘浆膜面用碘酊广泛涂抹后小肠浆膜面局部渗出易于与胰腺残端粘连，加上吻合处的紧贴式缝合，使得胰管空肠吻合口张力减低，保证了胰管空肠吻合完美愈合。

为了克服小胰管对胰肠吻合造成的技术难题，本研究在腹腔镜的局部放大视野下，在吻合口内置胰管支架管，既保证了胰管引流的通畅，又消除了常规胰肠吻合方式的胰腺断面与空肠浆膜的间隙，降低了胰液积聚造成的吻合口出血、胰瘘的风险。与传统的吻合术式比较，胰管空肠黏膜对黏膜间断式吻合血供相对丰富，从而加速愈合，防止早期胰瘘及出血，也能最大限度地保证术后胰腺外分泌功能。

然而腹腔镜操作的“筷子效应”和胰管细小、胰腺质地脆等条件，成为制约腹腔镜下实施这一方法的技术瓶颈。为了克服腹腔镜操作的“筷子效应”，我们采用基于五孔法套管分布优化的LPD手术流程[14]，对LPD操作孔位置做了有效的改进，即扇形套管分布模式。以剑突为圆心，正中线脐下1 cm为直径画弧，分别相交于两侧腋前线与腹直肌外侧缘，交点即为各个穿刺孔的位置。入腹腔后此流程以门静脉-肠系膜上静脉为轴线，从左到右、从前到后、从足端至头端，即“No Back”路径。由于Trocar孔的重新布局使得胰肠吻合时的操作得心应手，吻合时间也大大缩短。而且此种五孔法布局特别适合采用双主刀模式的操作，减少了术者和患者的体位变换，节约了手术时间，LPD手术时间缩短至4～5 h，使之可常规开展。

本研究结果显示，胰管-空肠黏膜对黏膜间断式吻合的改良术式在术后胰瘘发生率方面优于传统胰肠荷包套入式吻合术式。在常规开腹胰十二指肠切除术中，有研究者报道传统的胰管对空肠黏膜端侧胰肠吻合的效果确切，不易发生胰瘘[15]，但这对缝合技术要求较高，尤其当胰腺质地柔软或胰管直径＜0.3 cm时吻合较为困难。由于LPD术中高清腹腔镜的放大作用，使得细小胰管更易显露，加上特殊的细长腹腔镜缝合器械更能做到精细化操作，因而可克服常规开腹胰十二指肠切除术胰肠吻合的操作困难。LPD在其他操作相同的情况下，应用改良胰管-空肠黏膜对黏膜间断式吻合，较好地解决了胰肠吻合口密封性、血供和张力三者均可兼顾的问题，从而使其达到生物愈合。由于间断式缝合操作次数增多，虽然手术时间有所延长，但是相较于胰肠荷包套入式吻合可以降低术后胰瘘发生率，缩短了住院时间，改善临床疗效，使得患者更大程度地获益。