55岁以上原发骨质疏松性骨折患者特征及趋势分析

赵凯平 袁蕊 马楠 刘云翾 郭润雨 陆瑶 杨焱棠

北京积水潭医院病案统计科，北京 100035

骨质疏松症已成为全球性的公共健康问题，其并发脆性骨折(好发于脊柱、股骨近端和桡骨远端)可使患者致残，并严重影响患者的生活质量。老年人骨质退化，骨骼强度下降，且肌肉神经协调性也相对较差，容易摔倒，并不严重的创伤和暴力即可能引起骨折。骨折造成的长期卧床，容易引发其他并发症，导致预后较差，甚至死亡，由此会大大增加家庭和社会的负担。随着我国人口老龄化进程的不断加快和人口寿命的延长，老年骨折患者逐年增加，老年高发骨折的年龄和性别分布也会相应产生变化。本研究对北京积水潭医院55岁以上脊柱、股骨近端和桡骨远端这三类常见原发骨质疏松性骨折患者的特征进行回顾性分析，了解这三类骨折的年龄和性别变化趋势，为老年高发骨折的针对性防治提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选标准：(1)出院日期为2010年1月1日至2018年12月31日；(2)主要诊断：股骨近端骨折(股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折、股骨头骨折)、脊柱骨折(颈椎骨折、胸椎骨折、腰椎骨折)、桡骨远端骨折(桡骨远端骨折、尺桡骨远端骨折、腕骨骨折)；(3)年龄≥55岁；(4)多次住院患者仅保留第一次；(5)低能量损伤或无明确暴力损伤。

排除标准： (1) 年龄<55岁；(2)二次骨折；(3)明确暴力损伤；(4)其他原因造成的骨折(如继发骨质疏松、骨肿瘤)。

数据来源于医院同仁统计系统的电子病案首页，真实可靠。其中原发骨质疏松性骨折(脆性骨折)的诊断参照《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识(第三稿2014版)》[1]，患者来源依据病案首页中的现住址来区分北京地区和非北京地区。

1.2 方法

以国际疾病分类ICD-10为检索标准，回顾性收集55岁(含)以上股骨近端、脊柱和桡骨远端三类骨折住院患者信息，主要对其年龄、性别及时间分布特征进行描述和分析。

1.3 统计学方法

用SPSS 17.0统计软件对骨折患者进行年龄、性别、骨折发生部位、年份的分布描述与分析。对年龄的分析用中位数(P25,P75)表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，线性趋势检验采用单因素方差分析；用频数、构成比表示性别、发生部位和年份分布，两组间比较用χ2检验，趋势检验采用趋势卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

本研究根据主要诊断ICD与出院日期联合检索，排除二次骨折患者，共21 109人，其中55岁(含)以上14 664人(69.5%)，排除明确暴力损伤、继发性骨质疏松性骨折患者后为13 287人(90.6%)。符合研究条件骨折患者的中位年龄为73.0(64,80)岁，其中男性3 478例(26.2%)，女性9 809例(73.8%)，女男比例约为2.8∶1，男性中位年龄为74.0(63,81)岁，女性中位年龄为73.0(64,80)岁，差异无统计学意义(Z=1.404，P=0.160)。按年龄段：75～79岁组占比最高，为17.4%(2 314/13 287)；80～84岁组和60～64岁组次之，分别为15.4%(2 042/13 287)和15.9%(2 039/13 287)；89岁以上组为459例，占3.5%。患者来源以北京地区为主，占比79.1%，且存在性别差异(χ2=17.424，P=2.99*10-5)；骨折患者性别与时间均为递增线性趋势但差异无显著性(χ2=2.642，P=0.104)。见表1。

表1 研究对象的基本情况Table 1 The basic situation of the research object

2.2 三类骨折患者的总体年龄分布及趋势

按骨折发生部位：股骨近端骨折7900例(59.5%)，脊柱骨折3 667例(27.6%)，桡骨远端骨折1720例(12.9%)，股骨近端骨折的占比最高。三类骨折与时间整体呈线性趋势(χ2=119.274，P<0.001)。见表2。

股骨近端骨折中位年龄最大，为76(68,83)岁，脊柱骨折次之，中位年龄为71(63,78)岁，桡骨远端骨折中位年龄为62(59,68)岁，三者之间比较差异有统计学意义(χ2=2 012.997，P<0.001)且两两比较差异亦均有显著性(Z=23.465, 41.373, 27.296，P<0.001)。股骨近端骨折的发生占比随年龄递增(P<0.001)，桡骨远端骨折脊柱骨折的发生均与之相反，随年龄占比递减(P<0.001，P=1.29*10-35)，见图1。75～79岁、80～84岁组在股骨近端骨折中占比最高，分别为19.0%(1 502/7 900)，20.1%(1 589/7 900)；脊柱骨折中60～64岁、75～79岁组占比最高，为18.2%(667/3 667)和19.0%(697/3 667)；桡骨远端骨折中占比最高是60～64岁组(31.5%，541/1 720)和55～59岁(30.6%，526/1 720)，见表2。

图1 不同部位骨折随年龄的发生所占百分比Fig.1 Percentage of fractures at different sites with age

表2 不同骨折部位的人口学特征分布Table 2 Demographic characteristics in different fractures

三类骨折年龄密度图显示，股骨近端骨折高峰值年龄在75～85岁间移动，桡骨远端骨折年龄在55～65岁间移动，且与时间线性趋势均显著(F=158.822，P=4.55*10-36;F=11.395，P=0.001<0.01)，而脊柱骨折两个峰值年龄随时间发生互换，高峰值由75岁降低到65岁，但其与时间的线性趋势不显著(F=0.720，P=0.396)，见图2。三类骨折中位年龄亦存在性别差异，股骨近端(Z=4.515，P=6.34*10-6)和桡骨远端骨折(Z=6.939，P=3.94*10-12)为女性高于男性，脊柱骨折则为男性高于女性(Z=4.812，P=1.49*10-6)。

2.3 三类骨折男性患者的年龄分布及趋势

男性患者股骨近端骨折中位年龄最大，为76(66,83)岁，脊柱骨折次之，中位年龄为73(64,80)岁，桡骨远端骨折中位年龄为60(57,64)岁，三者之间比较差异有统计学意义(χ2=407.531，P=3.20*10-89)且两两比较差异亦均有显著性(Z=19.729, 5.347, 15.962，P<0.001)。

三类骨折男性患者年龄密度图显示，仅股骨近端骨折年龄有所升高且与时间的线性趋势(F=44.828，P=2.68*10-11)，其余两种骨折中，桡骨远段骨折峰值年龄较平稳，脊柱骨折年龄峰值发生偏移，由75～79岁偏向60～64岁，但其与时间的线性趋势均不显著(F=2.530，P=0.112；F=0.049，P=0.824)，见图2。

图2 不同骨折部位患者年龄密度图Fig.2 Age density of patients with different fracture sites

2.4 三类骨折女性患者的年龄分布及趋势

女性亦为股骨近端骨折中位年龄最大，为77(68,83)岁，脊柱骨折次之，中位年龄为70(63,77)岁，桡骨远端骨折中位年龄为63(59,68)岁，三者之间比较差异有统计学意义(χ2=1 681.530，P<0.001)，且两两比较差异均有显著性(Z=37.036, 24.237, 22.258，P<0.001)。三类骨折年龄密度图显示，股骨近端骨折与桡骨远端骨折年龄峰值均有所升高且与时间的线性趋势均显著(F=111.991，P=6.35*10-26;F=12.699，P=3.78*10-4)，虽然脊柱骨折年龄峰值由70～75岁偏向65～70岁，但其与时间的线性趋势不显著(F=0.010，P=0.920)。见图3。

2.5 三类骨折患者的性别分布及趋势

三类骨折中女性占比均高于65%，女性与男性的总体比例分别为2.32∶1(股骨近端骨折)、3.67∶1(脊柱骨折)、4.44∶1(桡骨远端骨折)，其中桡骨远端骨折女性占比最高，见表2。

股骨近端骨折各年度性别比最低为1.88∶1(2010年)，最高为2.59∶1(2016年)，整体呈线性递增趋势(χ2=4.068，P=0.044<0.05)；脊柱骨折性别比最高为4.20∶1(2018年)，最低为3.06∶1(2010年)，有反弹，但趋势不显著(χ2=1.735，P=0.188)；桡骨远端骨折2014年性别比最高为6.25∶1, 2010年最低(3.05∶1)，2016年开始逐年下降，2018年为3.78∶1。见图4。2010至2018年平均性别比分别为(女：男)股骨近端骨折2.13∶1～2.43∶1，脊柱骨折为3.37∶1～3.77∶1，桡骨远端骨折为3.76∶1～4.96∶1，见图5。

图5 不同骨折部位患者分性别占比时间趋势Fig.5 Time trends of gender-ratio distributions in different fractures

三类骨折男性患者数随时间的趋势图显示，三者与时间的整体线性趋势显著(χ2=27.985，P=1.22*10-7)，其中股骨近端骨折(χ2=19.663，P=9.24*10-6)和脊柱骨折(χ2=31.934，P=1.60*10-8)均存在时间趋势，但方向相反，而桡骨远端骨折时间趋势不显著(χ2=1.093，P=0.296)。女性三类骨折患者整体时间趋势比男性更显著(χ2=96.034，P=1.13*10-22)，其中脊柱骨折(χ2=108.219，P=2.41*10-25)随时间递减，股骨近端(χ2=63.114，P=1.95*10-15)和桡骨远端骨折(χ2=5.188，P=0.023)随时间递增。

图6 不同骨折部位男性/女性患者时间分布趋势Fig.6 Time distribution trend of the male/female patients with different fracture sites

3 讨论

3.1 骨折部位、年龄及时间趋势

本研究与骨质疏松有关的三类骨折(55岁以上约占69.5%：14 664/21 109)中原发骨质疏松性骨折约占90.6%(13 287/14 664)：其中股骨近端骨折最多，脊柱骨折次之，桡骨远端骨折最少，与于沂阳等[2]的结果一致。

虽然有机构[2-8]已针对其院内2003年至2012年各种类型的骨折进行了流行病学特征分析，但没有针对其随时间的变化趋势进行分析。随着我国人口老龄化进程的不断加快和人口寿命的延长，老年骨折患者数量逐年增加，且各类骨折的年龄特点等也随之发生改变，股骨近端骨折的发生占比随年龄递增(P<0.001)，桡骨远端骨折、脊柱骨折的发生均与之相反，随年龄占比递减(P<0.001，P=1.29*10-35)，提示应重点关注高龄老人的股骨近端骨折。年龄密度图中显示股骨近端骨折峰值年龄增加，近三年峰值年龄位于80～85岁间，男女变化趋势一致；桡骨远端骨折峰值年龄亦增加，最新峰值位于60～65岁之间，女性趋势与之一致，男性则不显著；造成两类骨折峰值年龄增加可能的原因主要是地区老龄化问题，北京市65岁以上人口占比由8.8%上升至2017年的12.5%(指标来源于国家统计局人口抽样调查样本数据)，而桡骨远端骨折性别间趋势不一致的原因可能是近几年女性绝经后骨质疏松诊疗的临床有效实施所致。最新研究[9]显示中国人群男性骨质疏松率在75岁之前较平缓，之后显著上升，因此呈现股骨近端骨折趋势与女性变化相一致，而桡骨远端骨折不一致。脊柱骨折年龄峰值随时间发生偏移，但趋势不显著，整体由75岁降低到65岁，其中男性由75～79岁偏向60～64岁，女性由70～75岁偏向65～70岁，脊柱骨折年龄有降低趋势，且性别间有差异，男性年龄降低幅度更大，绝经后女性激素水平改变是女性骨质疏松的主因，但中老年男性并无显著性腺功能减退，其发生骨质疏松的可能原因一是年龄增长导致骨量逐步减少，二是激素水平的改变，有研究[10]显示男性骨质疏松过程中雌激素的作用要大于睾酮，但其机制仍需探究，三是遗传原因[11]。

本研究中股骨近端骨折的中位年龄为76岁，75～84岁累计占比最高为39.1%，年龄高于丁剑锋[12]和殷兵等[13]的报道，介于刘松等[7]报道的东北地区中位年龄79岁和西北地区72岁之间；桡骨远端骨折的中位年龄为62岁，低于刘勃等[6]报道的华北地区69岁。55～59岁和60～64岁组构成比均较高，约占62%，与Owen等[14]的研究结果相一致；脊柱骨折中位年龄高于与李石伦[5]研究提示腰椎骨折的高发年龄段51-60岁；不同地区骨折患者年龄的差异可能与地区间人群年龄构成不同有关。

3.2 骨折部位、性别及时间趋势

女性骨折患者的数量高于男性，虽然不同地区男女比例差异较大，但总体趋势均为女性多于男性[15]，且呈年度递增，与既往研究相一致[16]。本研究老年股骨近端骨折2010年性别比为男女1∶1.88，均高于王烨明[17](1∶1.59)、曾波[18](1∶1.46)、殷兵[13](1∶1.61)和骨质疏松诊疗指南(2017版)的(1∶1.78)，且2018年性别比增为1∶2.42。脊柱骨折的男女比最低为1∶3.06(2010年)，远高于李石伦等[5]的报道(1∶1.05,1.15∶1)。多项研究均提示女性桡骨远端骨折高于男性，分别为1∶4.24[3],1∶4.60和1∶4.09[6]，本研究时间趋势分析亦显示桡骨远端骨折平均性别比由3.76∶1增至4.96∶1。导致上述结果的原因可能与地区老龄化程度不同且女性寿命较长有关，其次是绝经后女性体内雌激素水平明显下降，骨量降低，骨质疏松率高于男性[19-20]。

老年高发骨折除了年龄分布有其独特特征外，性别分布亦有其独特时间趋势，本文通过对三类高发骨折患者性别间的时间趋势的分析，提示股骨近端骨折各年度男、女性均呈线性增长趋势，脊柱骨折反之，桡骨远端骨折仅在女性中呈现增长趋势。可能的原因主要还是老龄化相关的骨质疏松率较高，股骨近端骨折的高峰年龄在80～85岁之间，中国人群80岁以上骨质疏松标化率，男性为29.13%，女性为61.17%[9]，因此股骨近端骨折发生占比逐年增高，脊柱骨折比例则相对逐年降低。桡骨远端骨折增长趋势的性别差异源于中国人群男性骨质疏松率在75岁之前较平缓。

综上，老年常见骨折随地区老龄化严重程度逐年增多，特别是股骨近端骨折和桡骨远端骨折，且年龄逐渐偏高，女性患者比例亦逐年增高，但脊柱骨折患者峰值年龄近年整体有大幅减低趋势，尤其男性脊柱患者需重点关注。对于老年骨折应以预防为主，积极预防跌倒摔伤，加强平衡训练等运动，对老年骨质疏松，尤其是女性绝经后骨质疏松，要早期干预，强化诊断及积极治疗，降低各类骨折的发生；此外，还需加强对中年男性骨质疏松特异危险因素的识别，从而进行高危人群的早期筛查和干预，并针对其制定出诊疗方案，降低中年男性骨质疏松性骨折发生率。

3.4 本研究的局限性与展望

本研究的不足之处：(1)未涉及致伤原因、并发症及治疗方案；(2)未进行住院时间、费用及转归的分析；(3)未纳入急诊未住院的病例；(4)研究对象仅包含骨质疏松性骨折患者，未包含骨质疏松无骨折患者，结果有一定局限性，无法确定骨质疏松骨折发生增多年龄所起作用的大小。但通过本研究可以为进一步的病因研究或骨质疏松诊疗指南的完善提供线索，亦可为临床诊疗重点人群的确定提供数据支持。