超声乳化人工晶体植入结合房角分离术在急性原发性闭角型青光眼并白内障患者中的应用

王青枝，熊挺，李明戈

深圳市南山区人民医院眼科，广东 深圳 518000

急性原发性闭角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)主要是由于虹膜周边前黏连导致前房角急性闭塞，房水排出受阻造成眼压升高、眼部疼痛、视力下降乃至失明，属于一种常见致盲性疾病，多见于老年人，且通常合并白内障疾病，目前尚未明确其发病病因[1-2]。APACG 通常需要及时进行手术治疗，小梁切除术作为以往常用的手术方式，能够建立新的房水滤过通道，使房水循环维持相对平衡，但临床中发现，该术式存在创伤较大，术后恢复时间较长等不足[3-4]。随着医学技术的不断发展和进步，青光眼的临床诊治逐渐趋向细致化、多样化发展。超声乳化人工晶体植入术结合房角分离术是一种新的手术方式，此种手术方式操作性简便，易于掌握[5-6]。本研究对APACG 合并白内障患者使用超声乳化人工晶体植入术结合房角分离术治疗，探讨其联合手术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1 月至2017 年12 月深圳市南山区人民医院眼科收治的135例(145 眼)青光眼合并白内障患者的临床资料。纳入标准[7-8]：①所有患者视力低于0.5，明确诊断为APACG 合并白内障；②术前房角检查结果显示房角关闭角度大于180°；③手术耐受者，依从性及配合度较好。排除标准[9-10]：①对所用药物过敏者及过敏体质者；②无法配合视野检查者；③合并严重心肺疾病者；④有全身性疾病者；⑤合并角膜病变或眼球正常结构损坏者；⑥既往有青光眼手术及其他眼科手术史者；⑦因葡萄膜炎症、眼外伤继发的青光眼，开角型青光眼以及新生血管性青光眼者；⑧囊膜剥脱综合征者；⑨陈旧性虹膜睫状体炎者。按照手术方式不同将患者分为研究组67 例(75 眼)和对照组68 例(70 眼)。对照组中男性 26 例，女性 42 例；年龄 48～82岁，平均(64.8±5.1)岁。研究组中男性24 例，女性43例；年龄45～84 岁，平均(64.9±5.0)岁。两组患者的一般资料性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在入院后采用普拉洛芬滴眼液及左氧氟沙星滴眼液滴注患眼，每日4次；术前1 d使用生理盐水冲洗双泪道；术前使用0.1%PVPI消毒液+生理盐水稀释后冲洗结膜囊；术前30 min于患眼滴注复方托吡卡胺滴眼液进行散瞳[11]。

1.2.1 对照组 采用小梁切除术进行治疗，具体方法：(1)使用2%利多卡因对眼球及球周进行麻醉；(2)以穹窿为基底从上直肌进行牵引，分离球结膜，暴露巩膜后进行烧灼，巩膜厚度为1/2；(3)以角膜缘为基底做梯形巩膜瓣，面积约5 mm×4 mm，切除巩膜瓣下小梁组织及虹膜周边，并修整巩膜瓣；(4)采用生理盐水冲洗虹膜色素及瓣膜下血块，冲洗干净后缝合巩膜瓣顶端及球结膜切口，结膜囊内涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，清洁术眼并包扎[12-14]。

1.2.2 研究组 采用超声乳化人工晶体植入术结合房角分离术进行治疗。具体方法：(1)常规消毒铺巾后采用开睑器进行开睑，使用盐酸丙美卡因滴眼液滴对术眼表面进行麻醉。(2)于上方透明角膜做切口，之后采用15°穿刺刀于2点钟位置做辅助侧切口，经侧切口将透明质酸钠凝胶注入至前方加深前房，使用虹膜拉钩牵拉、分离固定黏连的小瞳孔，直至瞳孔直径＞5 mm，环形撕囊直径控制在5～6 mm。(3)充分水分层、水分离后可见晶状体浮于囊袋，且能够自由旋转，使用十字劈裂法对晶状体进行超声乳化，灌注、抽取周边残留的皮质组织。(4)抛光后，将透明质酸凝胶注入至囊袋内及囊膜后前房，将人工晶状体植入囊袋并调整其位置[15-16]。透明质酸钠凝胶缓慢注入过程中，(5)采用注吸针头轻压虹膜根部，钝性分离前房角270°，房角调整至合适角度后，吸除透明质酸钠凝胶，并对前房进行冲洗，水密透明切口及侧切口，使用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹结膜囊内，清洗、包扎术眼[17-18]。

1.3 观察指标与评价方法 (1)视力情况：采用国际标准视力表[19]测定两组患者手术前后的视力情况；(2)眼压情况：采用Goldmann 压平眼压法测定两组患者手术前后的眼压水平[20]；(3)前房角度：术后采用OCT 测量两组患者的前房角度[21]；(4)术后并发症情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的视力矫正情况比较 两组患者术后视力明显提高，且研究组患者视力高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后的视力矫正情况比较(±s)

表1 两组患者手术前后的视力矫正情况比较(±s)

组别 例数 术前 术后t值P值对照组研究组t值P值68 67 0.249 5±0.097 0.220 4±0.042 2.256＜0.05 0.306 0±0.093 0.444 6±0.108 7.994＜0.05 3.467 15.837＜0.05＜0.05

2.2 两组患者手术前后的眼压变化比较 两组患者术后眼压均有所下降，且研究组患者眼压明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后的眼压变化比较(mmHg，±s)

表2 两组患者手术前后的眼压变化比较(mmHg，±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别对照组研究组t值P值例数68 67术前23.1±5.0 24.1±4.2 8.201＞0.05术后17.0±1.6 14.3±1.3 12.743＜0.05 t值15.612 18.930 P值＜0.05＜0.05

2.3 两组患者术后的前房角开放情况比较 研究组患者术后前房角开放情况明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后的前房角开放情况比较[例(%)]

2.4 两组患者的术后并发症比较 研究组患者术后发生前房反应、眼压升高、浅前房、虹膜纤维素样渗出的总发生率为25.0%，明显低于对照组的7.4%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的术后并发症比较(例)

3 讨论

急性原发性闭角型青光眼的发病机制主要与晶状体位置靠前、浅前房、小角膜、小眼球等眼部异常结构有关[22]。合并白内障时，浅前房会进一步变浅，晶状体膨胀增厚，虹膜膨隆，虹膜紧贴晶状体表面，周边房角狭窄，瞳孔阻滞加重，阻断甚至关闭房水流出通路，造成急性发作[23-24]。晶状体的病变是急性原发性闭角型青光眼发病的关键因素[25-26]。

单纯行抗青光眼手术，急性原发性闭角型青光眼合并白内障患者的白内障症状会在术后有所加重，视力下降明显，二次手术会使手术风险及并发症发生的概率大大增加[27-28]。近年来，通过对以往单纯性手术治疗的各种弊端进行分析总结，国内外越来越多的医学者尝试采用联合方案进行治疗。本研究将超声乳化人工晶体植入术与房角分离术相结合进行联合治疗，结果显示，超声乳化人工晶体植入术结合房角分离术治疗的患者，术后前房角开放情况显著优于单纯小梁切除术治疗的患者，眼压低于单纯小梁切除术治疗的患者。分析原因：①超声乳化水柱能够进行彻底地将虹膜根部前房角附着的炎性物质及色素颗粒冲洗干净，可使小梁网的房水过滤功能得到有效改善[29-30]；②与器械钝性分离相比，粘弹剂钝性分离在分离房角上的损伤更小，房角结构及房角功能得到较好保留，术中出血明显降低[31-32]；③采用粘弹剂钝性分离房角，能够解除房水外流受阻，重新开放黏连的房角，眼压得到明显控制[33-34]。

此外，联合手术可将混浊的晶状体去除，植入透明的人工晶体，患者的视力得到不同程度提升[35-36]。植入的人工晶状体代替了已经膨胀加厚的白内障晶状体，周边房角明显变宽，虹膜向后移，前房深度增加[37-38]。既往紧贴于睫状突的晶状体被更换为不再紧贴睫状突的人工晶状体，瞳孔阻滞影响的房水外流得以解除，有效降低发生恶性青光眼的发生。本研究结果显示，联合手术治疗的患者在术后视力水平明显高于同期行单纯小梁切除术治疗的患者。同时，其术后并发症发生率也明显低于行单纯小梁切除术治疗的患者。联合治疗能够使高眼压得到有效控制，因此造成的视功能下降及视神经损伤得到显著改善，视力明显提升，一举多得，降低了分次手术的风险及难度，减轻了患者经济和精神负担[39-40]。

综上所述，超声乳化人工晶体植入结合房角分离术治疗APACG 合并白内障的术效果好，患者视力明显提高，眼压得到控制，能够重新开放房角，是一种安全有效的手术方式，值得推广应用。