小切口双束带袢钢板固定治疗肩锁关节脱位

李知玻，李凭跃，陈加荣，沈洪园，柯 晋

肩锁关节脱位主要由运动损伤或直接暴力引起，多见于中青年，男性多发。对于Rockwood Ⅲ型以上的患者，通常需行手术治疗[1]。手术方法由早期肩锁韧带、喙锁韧带直接缝合修复和克氏针固定，到锁骨钩钢板内固定，再发展到关节镜下修复、铆钉缝合等微创术式。我科于2016年11月至2018年11月采用小切口带袢钢板治疗15例Rockwood Ⅲ型、Ⅴ型肩锁关节脱位，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①明确为Rockwood Ⅲ型及以上肩锁关节脱位，其中Ⅲ型为保守治疗6个月无效患者；②随访资料完整。排除标准：①合并锁骨或肩峰骨折者；②对运动要求较低的老年患者；③合并骨质疏松者；④伴有骨病或再次手术患者。

1.2 一般资料

本组共15例患者，均为闭合伤。男11例，女4例；年龄19～41岁，平均年龄25.4岁；伤因：车祸伤3例、意外摔伤5例、运动损伤7例；Rockwood分型：Ⅲ型4例、Ⅴ型11例；病程3～190 d，平均病程45 d。

1.3 手术方法

采用全身麻醉，患者取仰卧位，垫高患肩，肩关节常规消毒铺巾。切开皮肤前先将3块带袢钢板以施乐辉ultrabraid缝线穿成可滑动的“V”形线束，线束每个顶点各一块钢板，每束均由8根缝线组成（图1A）。沿锁骨远端前方斜切口切开皮肤约6 cm，分离皮下组织，沿锁骨远端骨面向前端分离，骨膜下剥离后显露锁骨远端下表面，以4.5 mm斯氏针于锁骨远端1/3处钻孔，于骨道外侧约2 cm处再次钻孔。显露喙突，以4.5 mm斯氏针于喙突顶钻孔，置入带袢钢板，钢板置于喙突基底部（图1B），锁骨骨隧道钢板置于锁骨表面（图1C）。复位肩锁关节后收紧线结，C型臂X线机透视检查肩锁关节复位满意，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

常规预防性使用抗生素，患肢三角巾悬吊6周。术后2 d开始手、腕、肘关节活动及肌肉收缩锻炼，肩关节疼痛减轻后行被动功能锻炼，6周后开展主动功能锻炼，3个月逐步行负重功能锻炼。

1.5 疗效评价标准

记录切口长度、手术时间、术中出血量和住院时间。根据Constant-Murley肩关节功能评分标准评估术前和末次随访肩关节功能（总分100分），包括疼痛（最高分15分）、日常活动（包括日常生活活动的水平、手能到达的位置，最高分20分）、活动范围（包括前屈、后伸、外展、内收活动，每种活动最高分10分）和肌力（最高25分）[2]。观察围手术期及随访期间并发症发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 带袢钢板在肩锁关节脱位术中应用图片 1A带袢钢板成“V”形编织 1B带袢钢板穿过喙突 1C带袢钢板固定于锁骨

2 结果

切口长度（6.1±2.4）cm，手术时间（37.8±3.5）min，术中出血量（8.3± 1.6）mL，住院时间（4.9±1.2）d。伤口均一期愈合。

随访时间8～12个月（平均11.4个月）。随访期间无骨折、伤口感染、再脱位、肩峰撞击征、肩关节功能受限并发症，无二次手术病例，均达到临床治愈标准。如表1所示，末次随访时Constant-Murley肩关节功能总评分较术前改善，且疼痛、日常活动、最大活动范围、肌力各项评分均优于术前，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图2。

3 讨论

3.1 肩锁关节脱位的治疗方法

肩锁关节脱位的治疗包括保守疗法和外科手术。对于Rockwood分型Ⅰ～Ⅱ型以及活动要求较低的老年患者，通常采取保守治疗；Ⅲ型是否需要手术一直存在争议[3]，后达成共识，此型肩关节脱位可先行保守治疗，治疗无效或未达患者要求时，再行手术治疗；Ⅲ型以上则需手术治疗[1]。

目前手术方法主要有锁骨钩钢板、铆钉缝合、带袢钢板等。术式选择通常取决于术者习惯、损伤类型等。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位是将钢板插入肩峰内，利用杠杆原理压下锁骨，从而达到复位目的，操作方便简单，手术时间短，颇受术者青睐[4]。其缺陷在于，肩锁关节受到一定程度的损伤，术后肩关节疼痛、肩峰撞击、肩峰骨溶解、肩锁关节活动受限、创伤性关节炎等并发症常见[5-6]，患者需经历钢板或螺钉等内固定取出二次手术，可能导致肩锁关节脱位复发[7-8]，加重患者的经济负担和心理压力。铆钉缝合主要是原位缝合断裂的喙锁韧带，术后易再发脱位。

随着运动医学的发展，带袢钢板治疗肩锁关节脱位逐渐受到重视。该术式更符合运动医学理念，操作简便，并发症少，无需二次取出，术后肩关节功能恢复迅速[9]，本研究结果亦证实了上述结论。

3.2 带袢钢板在肩锁关节脱位治疗中的应用

研究表明，肩锁关节85%的稳定性依靠喙锁韧带[10]；重建喙锁韧带可同时限制肩锁关节的垂直及水平移位，使肩锁关节复位的稳定性得到保障[11]。2007年Struhl[12]报道使用带袢钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，术中通过3枚带袢钢板固定锁骨与喙突，重建喙锁韧带，疗效良好；还有研究指出，带袢钢板重建喙锁韧带的强度超过正常喙锁韧带的40%[13]，固定效果牢靠，有利于患者的功能康复。

表1 肩锁关节脱位患者手术前后Constant-Murley肩关节功能评分（n=15，±s，分）

表1 肩锁关节脱位患者手术前后Constant-Murley肩关节功能评分（n=15，±s，分）

疼痛 日常活动 最大活动范围 肌力 总分术前末次随访t值P值6.8±1.1 14.0±0.8-20.307＜0.001 8.4±1.0 18.1±1.2-24.430＜0.001 14.9±1.2 36.1±5.4-48.787＜0.001 16.1±1.3 23.7±1.0-18.061＜0.001 45.7±1.3 91.4±1.6-86.498＜0.001

图2 带袢钢板治疗右肩锁关节Rockwood V型脱位手术前后X线片（男性，24岁）2A，2B术前正侧位片 2C，2D术后1周正侧位片提示肩锁关节已复位

喙锁韧带包括斜方韧带和锥状韧带，本研究术中以锁骨2枚、喙突1枚钢板进行“V”形固定，重建斜方韧带和锥状韧带，虽不能完全实现解剖重建，但从生物力学角度来说，比单束更为牢固，更能分散应力。连接袢采用施乐辉ultrabraid缝线，其能承受的最大拉力是294 N，比韧带更强（肌腱横断面拉力为23～42 N/cm2）[14]；先编织成可滑动收紧的“V”形线，穿袢后同时锁紧，相比分开穿袢更简捷方便；此外，“V”形线束每束共有8根线，保证既能轻松穿过袢形钢板，又能最大限度地保持强度。

有学者采用关节镜下带袢钢板重建韧带治疗肩锁关节脱位，并发症少，效果明确[15]。本研究采用的是小切口手术。有报道认为切开手术更繁琐、损伤更大，不如关节镜直观[16]。但笔者认为，小切口手术创伤较小，操作方便，简单实用，也更易于把握骨隧道方向。如需处理肩锁关节软骨盘，或是Rockwood Ⅳ、Ⅵ型病例，仅需在肩锁关节处增加一个小切口即可进行操作。但需要强调的是，必须提前预判肩锁关节的损伤情况及类型，制定手术预案，以免遗漏未能处理的肩关节损伤问题。

3.3 带袢钢板的不足

带袢钢板的局限性在于：①不适合用于伴有锁骨骨折的复杂肩锁关节脱位患者；②术中需对喙突和锁骨钻孔，偏前或偏后均易导致骨折和线束张力失效；③带袢钢板锁定过紧易导致肩锁关节过度复位，有条件者可行C型臂X线机透视，根据透视结果锁定带袢钢板；④喙锁韧带不能完全达到解剖复位，故术中选择合适的袢位置及骨道长度尤为重要。