收肌管阻滞联合动脉与膝关节后囊间局麻阻滞在全膝关节置换术后镇痛效果的随机对照试验

王秋入 王保卫 杨静 康鹏德

全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA )是骨科疼痛最明显的手术之一，有超过 60% 的 TKA患者术后会经历中度至重度的疼痛[1-2]。术后严重的疼痛常常使患者无法在术后的早期阶段参与康复训练，并可能通过对饮食、睡眠和情绪产生负面影响而延迟康复。术后疼痛引起的功能锻炼不良也会导致相关的并发症，如静脉血栓栓塞和关节纤维化[3]。因此，麻醉医师和外科医生应采取有效的方法控制术后疼痛，加速患者康复，提高患者满意度。

外周神经阻滞是一种常用的多模式镇痛方法。股神经阻滞是 TKA 围术期常用的外周神经阻滞方法之一，其通常能够提供良好的镇痛效果，但同时也会降低术后股四头肌肌力，增加术后跌倒的风险[4-5]。而收肌管阻滞主要是阻滞股神经的感觉分支——隐神经，该方法已被证明能够提供与股神经阻滞类似的镇痛效果，同时还能够保留患者的股四头肌肌力[6-8]。然而，收肌管阻滞的镇痛作用仍存在争议[9-10]，因为其仅阻滞了膝关节前内侧的感觉神经，并没有阻滞后外侧感觉神经，这可能会降低其整体的镇痛效果。在 TKA 的过程中，膝关节后方关节囊松解、窝软组织清理、窝囊肿切除等都会损伤膝关节后方关节囊，导致膝关节后侧严重疼痛。收肌管阻滞的这个不足可以通过动脉与膝关节后囊之间注射局麻药 ( infiltration between the popliteal artery and capsule of the posterior knee block，IPACK ) 来克服。已有研究表明 IPACK 阻滞在不影响下肢肌力的情况下，可以为膝关节后方提供明显的镇痛效果[11]。本研究拟探讨收肌管阻滞联合IPACK 阻滞在 TKA 术后的镇痛效果以及对功能恢复的影响，同时研究其安全性。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 行初次单侧 TKA 者；( 2 ) 美国麻醉医师协会 ( American society of anesthesiologists，ASA ) 分级 I～III 级。

2. 排除标准：( 1 ) 膝关节屈曲畸形 ≥ 30°，内外翻畸形 ≥ 30°；( 2 ) 诊断为非骨关节炎 ( 包括类风湿关节炎、创伤性关节炎、化脓性关节炎 )；( 3 )对本研究中使用的药物过敏者；( 4 ) 麻醉药物依赖者；( 5 ) 精神病患者；( 6 ) 有膝关节手术史的患者；( 7 ) 无法进行语言交流者；( 8 ) 不愿签署知情同意书的患者。

二、一般资料与分组

本研究纳入 2019 年 1 月至 2020 年 1 月于我院行单侧初次 TKA 的骨关节炎患者 120 例。用计算机产生的随机数字表将患者随机分为 A、B、C 三组，每组各 40 例。A 组接受关节周围局部浸润镇痛，B 组接受收肌管阻滞，C 组接受收肌管阻滞联合 IPACK 阻滞。随机数字被调查者 ( 王秋入 ) 隐藏在不透明的信封中，患者在手术当日早晨选择一个信封。调查者 ( 王秋入 ) 记录分组情况，并对后续相应操作进行准备。术后结果评估者 ( 王保卫 ) 和统计分析者 ( 康鹏德 ) 对分组情况不知情。本随机对照试验已获得我院生物医学伦理委员会批准，已获得所有参与者的书面知情同意。

三、围术期镇痛与管理

在患者入院时记录以下基线特征：年龄、BMI、性别、休息和运动时的疼痛评分、膝关节活动度、股四头肌肌力、ASA 分级。从入院当天起每日口服塞来昔布 ( 200 mg ) 2 次，作为超前镇痛。

所有患者均在全身麻醉下由同一位医师经髌旁内侧入路行 TKA。术中均使用骨水泥假体 ( P.F.C，Depuy Synthes，强生，美国 )，不使用止血带。A 组在术中接受关节周围局部浸润镇痛。放置假体前，向后关节囊注射 20 ml 镇痛混合物 ( 0.2% 罗哌卡因＋2.0 μg / ml 的肾上腺素 )。之后取 20 ml 镇痛混合物对内侧副韧带和外侧副韧带进行浸润。假体植入后，用 20 ml 镇痛混合物浸润股四头肌及其韧带，同用40 ml 镇痛混合物浸润膝关节周围脂肪和皮下组织。B 组接受收肌管阻滞，由同一名麻醉师在全身麻醉前 30 min 完成。在超声引导下在大腿中部识别内收肌、股浅动脉、缝匠肌等结构，于动脉前外侧高回声结构处 ( 隐神经和股内侧神经 ) 注射 20 ml 镇痛混合物。C 组除进行收肌管阻滞外，同时进行 IPACK阻滞：在超声引导下，于股骨内外侧髁移行为股骨干界面处，找到动脉和股骨间的间隙，采用平面内技术，大腿内侧进针，注射 20 ml 镇痛混合物。

患者麻醉苏醒后，行切口周围冰敷。术后每日口服塞来昔布 ( 200 mg，2 次 ) 和羟考酮缓释片( 10 mg，2 次 ) 控制术后疼痛。如患者不能忍受疼痛，再皮下注射 10 mg 盐酸吗啡。术后 12 h 皮下注射低分子量肝素 ( 0.2 ml )，之后每隔 24 h 皮下注射0.4 ml 低分子量肝素，直至出院，以预防深静脉血栓。出院后口服利伐沙班 ( 10 mg，每日 1 次 ) 2 周，继续预防深静脉血栓。当患者术后能主动活动下肢时，开始下肢力量训练，接受被动和主动的物理治疗。在术后住院期间，患者使用助行器下床行走。

四、观察指标

主要指标包括静息和运动时 ( 膝关节屈曲 45° )的疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )[12]和术后盐酸吗啡消耗量。VAS 的范围为 0～10 分，0 分表示无疼痛，10 分表示最大疼痛，＞3 分则为中度疼痛。在术后 2 h、8 h、12 h、24 h、48 h 和72 h 评估静息时的疼痛，术后 12 h、24 h、48 h 和72 h 评估运动时疼痛。

次要指标是膝关节功能恢复、住院时间和并发症发生率。膝关节功能恢复通过膝关节活动度、股四头肌肌力和每日行走距离来评估。并发症包括恶心、呕吐、伤口肿胀、伤口渗血、伤口延迟愈合、静脉血栓事件、神经血管损伤、术后感染和术后跌倒。

五、统计学处理

笔者的预试验纳入了 30 例。与 A 组和 B 组相比，在术后 24 h 的时候，C 组患者的 VAS 减少0.8 分。取双侧 α 水平为 0.05，效能为 90% 时，计算出的最小样本量为 34 例。为了防止患者失访或退出，每组纳入 40 例。

采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。用直方图和 Q-Q 图检验数据的正态性。对于正态分布的数据，使用单因素方差分析 ( ANOVA )，并使用 LSD检验进行事后检验。对于偏态分布的数据和有序分布的数据，采用 Kruskal-Wallis 单因素方差分析和事后检验。用 Bonferroni 法对组间的多次比较进行P值校正。对于分类数据，用 Pearson 卡方检验或 Fisher确切概率法进行分析。除非另有说明，连续数据以±s表示。分类数据以数字或百分比表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

笔者对 207 例骨关节炎患者进行了评估，其中，34 例未满足纳入标准，53 例拒绝参与研究。最终，A、B、C 三组每组各纳入 40 例，一共 120 例完成研究。三组患者术前基线特征和手术时间差异无统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 患者的基线特征Tab.1 Baseline characteristics of patients

一、主要结果

与 A 组和 B 组相比，C 组患者术后 2 h、8 h、12 h、24 h 的静息 VAS 低，术后 12 h、24 h、48 h的运动 VAS 低，差异均有统计学意义 ( 表 2 )。三组患者术后 48 h 和 72 h 的静息 VAS，72 h 的运动 VAS评分差异无统计学意义。除此之外，与 A 组和 B 组相比，C 组患者术后总吗啡用量显著减少。A 组和B 组患者的术后主要结果差异均无统计学意义。

二、次要结果

与 A 组和 B 组相比，C 组患者术后第 1 天的膝关节活动度好，行走距离远，差异有统计学意义( 表 2 )。与 B 组相比，C 组患者术后第 2 天的膝关节活动度好，行走距离远。术后第 2 天时，A 组和C 组患者的膝关节活动度，行走距离差异无统计学意义。术后第 3 天时，三组患者的膝关节活动度和行走距离差异无统计学意义。三组患者术后前 3 天的股四头肌肌力差异无统计学意义。与 A 组相比，C 组患者的住院时间也明显缩短。与 B 组相比，C组患者的住院时间也缩短，差异无统计学意义 (P＝0.062 )。A 组和 B 组患者的以上次要结果差异均无统计学意义。

表 2 临床结果Tab.2 Clinical outcomes

三、术后并发症

三组患者术后恶心、呕吐、伤口肿胀、伤口渗血、伤口延迟愈合、静脉血栓事件的发生率差异无统计学意义 ( 表 3 )。三组患者中均无神经血管损伤、术后感染、术后跌倒发生。

表 3 术后并发症 [ n ( % ) ]Tab.3 Postoperative adverse events [ n ( % ) ]

讨 论

一、本研究发现

本研究主要发现与关节周围局部浸润和单纯使用收肌管阻滞相比，收肌管阻滞联合 IPACK 阻滞可以减轻术后短期内的疼痛，减少术后阿片类药物的使用，同时还可以改善患者术后的运动功能，缩短患者住院时间。除此之外，收肌管阻滞联合 IPACK阻滞也不会增加术后并发症的发生率。

二、目前 TKA 镇痛的研究现状

目前 TKA 术后有多种多模式疼痛管理方式，包括患者自控阿片类药物镇痛、硬膜外镇痛、口服止痛药、关节周围局部浸润镇痛、外周神经阻滞等[13]。阿片类药物和硬膜外镇痛是成熟的镇痛技术，但往往与较高的不良反应发生率相关：患者自控阿片类药物可引起术后恶心、呕吐、呼吸抑制和尿潴留等并发症[14]，而硬膜外镇痛则可能会引起低血压、硬膜外出血以及头痛等并发症[13]。口服止痛药是 TKA 围术期常用的镇痛方式，但单独使用口服止痛药往往不能提供令人满意的镇痛效果[15-16]。因此，关节周围局部浸润镇痛和外周神经阻滞是目前更加常用的围术期镇痛方法[13,17]。关节周围局部浸润镇痛通过直接在手术部位预防性使用镇痛药，防止中枢神经系统敏化，从而减轻术后疼痛[18-19]。关节周围局部浸润镇痛可以提供令人满意的术后镇痛效果，不会降低术后肌力，也不会引起阿片相关并发症。因此，本研究中的一组患者接受关节周围局部浸润镇痛这种常用方法。

三、外周神经阻滞与 TKA 术后镇痛

之前的研究表明，股神经阻滞可能会造成术后股四头肌肌力减弱，延缓患者康复，甚至增加术后跌倒的风险[4-5,20]。一项纳入 9 个随机对照试验( 609 例，668 膝 ) 的 Meta 分析得出的结论为：与股神经阻滞相比，收肌管阻滞对 TKA 术后疼痛的控制效果相似，而收肌管阻滞可以更好地维持术后股四头肌肌力，提高患者的运动能力[21]。最近的一项纳入 200 例的较大样本随机对照试验也表明，与接受股神经阻滞相比，接受收肌管阻滞的患者在术后24 h 内有更好的股四头肌肌力，在术后 72 h 内有更好的膝关节活动度，并且术后住院时间明显更短[22]。这表明股神经阻滞导致肌力减弱是常见的现象，并且目前常用的局部麻醉剂如罗哌卡因等并不能达到很好的运动感觉分离效果。因此，收肌管阻滞可作为股神经阻滞的一种代替方案。笔者的结果则进一步表明，收肌管阻滞可通过联合 IPACK 阻滞提供更好的镇痛效果。

四、疼痛控制与加速康复

加速康复外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 1997 年由丹麦的 Kehlet 首先提出，以循证医学为证据，使用多模式干预措施降低手术应激反应、缩短住院时间、减少并发症、加速康复，以手术无痛、无风险为最终目标[18]。随着 ERAS 在关节外科领域的快速发展，加速康复的理念逐渐被广大关节外科医生所接受。在加速康复关节外科理念的指导下，减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物消耗，加速患者功能康复是关节外科医生的重要目标[20,23]。本研究的主要结果之一为术后吗啡消耗量。在本研究中，C 组患者术后总吗啡消耗量明显减少。从理论上讲，更低的吗啡消耗量将降低术后阿片类药物相关副作用的发生率，如术后恶心和呕吐，从而有助于患者术后加速康复。在本研究中，C 组患者术后恶心和呕吐的发生率并未显著减少。这可能与本组样本量较小，没有足够的检验效能有关。需要更大样本量的研究来验证这一潜在的优越性。

同时本研究表明收肌管阻滞联合 IPACK 阻滞可以减轻术后早期的疼痛。与 A 组和 B 组相比，C 组患者在术后 24 h 之内的静息疼痛评分更低。在 24 h之后则没有显著差异，这可能与术后补救性镇痛药吗啡的使用有关。而运动时的疼痛评分则在术后48 h 之内更低。但是，这种更好的镇痛效果随着时间的推移逐渐消失了。从术后第 2 天开始，三组的疼痛评分差异无统计学意义。这表明笔者使用的局部麻醉剂药物组合 ( 罗哌卡因和肾上腺素 ) 不能提供较长时间的镇痛效果。改变局部麻醉剂的药物组成和剂量也许可以延长镇痛的时间[15]。另一方面，与关节周围局部浸润镇痛和收肌管阻滞相比，收肌管阻滞联合 IPACK 阻滞能够让患者在术后早期获得更好的功能锻炼与功能恢复。这表明令人满意的术后疼痛控制有利于患者获得更好的膝关节功能锻炼，从而有助于患者在术后早期加速康复。

令人满意的早期功能锻炼对于减少术后感染、深静脉血栓形成、关节僵硬和其它由活动不足引起的并发症非常重要。同时，这也为 TKA 术后患者获得良好的长期疗效提供了前提条件。另一方面，与之前的研究结果一致，收肌管阻滞和 IPACK 阻滞并不会降低患者术后肌力[5,11,24-25]，延迟患者康复。

五、对收肌管阻滞联合 IPACK 阻滞安全性与实用性的讨论

与关节周围局部浸润镇痛和收肌管阻滞相比，收肌管阻滞联合 IPACK 阻滞并不会增加术后并发症的发生率。术后吗啡用量的减少可能会降低吗啡相关并发症 ( 如恶心，呕吐 ) 的发生率，但在本研究中，相关并发症发生率并未达到统计学差异，这可能与样本量较小有关。另一方面，之前的研究报道过与收肌管阻滞和 IPACK 阻滞相关的并发症，如局部血肿或脓肿、局部麻醉药的全身毒性反应和神经血管损伤[26-27]。然而，在本研究中并没有上述并发症出现。同时，也没有患者出现术后跌倒。本研究初步表明收肌管阻滞联合 IPACK 阻滞用于 TKA 是安全的，但这需要在更大样本量的研究中进行进一步验证。在实用性方面，收肌管阻滞联合 IPACK 阻滞是除了全身麻醉之外的超声引导下的多次麻醉，这可能会增加劳动强度与经济成本，也可能会增加麻醉的相关风险。

六、本研究的不足之处

本研究有几个不足之处。第一，本研究的随访时间仅仅到患者出院，因此无法对患者的长期结果进行评估。第二，仅纳入了诊断为骨关节炎的患者，所以结果可能不能推广到其它需要接受 TKA 的终末期膝关节退行性疾病。第三，本研究纳入的患者大部分为女性，男性患者和女性患者对术后疼痛的敏感性可能不同，恢复能力也可能不同。第四，只研究了单次注射收肌管阻滞。连续收肌管阻滞是否会得到相同的结果，需要进一步的研究来验证。

综上所述，与关节周围局部浸润镇痛和单纯使用收肌管阻滞相比，收肌管阻滞联合 IPACK 阻滞能更有效地减轻 TKA 术后疼痛，减少阿片类药物用量，加速患者康复，而不增加术后并发症的发生率。基于以上结论，建议进一步探索 TKA 围术期最佳多模式镇痛方案。