加速康复外科管理模式在初次单髁关节置换中的临床应用观察

张启栋 刘沛 卢非凡 黄诚 丁冉 王佰亮 刘朝晖 程立明 王卫国 郭万首

加速康复外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 是经过循证医学证据证明有效的围术期管理方案[1]。在关节外科领域，良好的术后康复是置换关节获得良好中长期疗效的前提，而围术期镇痛、控制出血等问题一直是关节置换术后康复的最大困扰，也是关节外科医生关注的重点[2-3]。膝关节单髁置换术 ( unicompartmental knee arthroplasty，UKA ) 是治疗膝关节单间室病变的有效方法，本身具有创伤小、出血少、恢复快等优势。若结合 ERAS 理念，规范 UKA 围术期管理，从而进一步减少并发症，缩短住院时间，提高患者满意度，进而将有利于更好促进 UKA 技术的发展和推广。本研究以中日友好医院关节科行初次单侧 UKA 患者为研究对象，总结ERAS 管理模式在初次单侧 UKA 的临床价值，以期为优化 UKA 围术期管理提供参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 明确诊断为前内侧间室膝骨关节炎者；( 2 ) 接受初次单侧 UKA；( 3 ) 完成 1 年内规律随访；( 4 ) 病历资料记录完整；( 5 ) 患者知情并签署知情同意书。

2. 排除标准：( 1 ) 病历资料记录不完整或缺失；( 2 ) 未完成随访或失访患者；( 3 ) 双间室或三间室膝关节骨关节炎；( 4 ) 同期双侧或翻修 UKA 者；( 5 ) 同期进行其它手术，如关节镜或全膝关节置换等；( 6 ) 伴有严重的脊柱、髋、踝关节疾病影响膝关节功能者。

二、试验设计

本研究为回顾性队列研究，所纳入观察者均为中日友好医院关节科行初次单侧 UKA 的患者。2015年 1 月至 2016 年 6 月，符合纳入标准，按照 ERAS管理模式进行的连续 100 例初次单侧 UKA 为 ERAS组；选择 2013 年 6 月至 2014 年 12 月非 ERAS 管理模式进行的连续 100 例初次单侧 UKA 为非 ERAS组。两组基线资料具有可比性。

三、围术期管理方案

非 ERAS 组即用传统方法进行管理和手术。ERAS 组采用 ERAS 模式管理，具体如下。

术前方案：门诊即对拟行 UKA 的患者进行健康宣教，使患者了解自己的病情、治疗选择及优劣，并指导患者院前康复锻炼。将血红蛋白 ( hemoglobin，Hb ) 调整至正常范围 ( 女性 ≥ 110 g / L，男性 ≥ 120 g / L )；对于营养不良或无法正常饮食者予以营养支持。术前缩短禁食禁饮时间，麻醉前 6 h 禁食固体食物，术前 2 h 可口服少量糖水。

手术方案：由同一主刀医师完成手术操作，植入假体为 Oxford 活动平台内侧单髁置换假体 ( Biomet，Bridgend，UK )，手术操作在参照 Oxford 单髁膝关节系统手术技术操作手册的基础上加以改进[4]。

无痛管理：采用多模式镇痛方案，实现术后无痛。术前，口服塞来昔布胶囊超前镇痛；术中，使用“鸡尾酒”局部浸润注射，联合收肌管阻滞协助镇痛；术后，静脉输注及口服非甾体抗炎药( nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs )。此外，术后膝关节持续冰敷 72 h；睡前，给予氯硝西泮＋NSAIDs 类药物进行镇静催眠止痛。经上述方案镇痛后，疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 评分 ≥ 7 ( 0～10 ) 分时，临时予以阿片类药物应用。

无管管理：引流管：术后常规不放置关节腔引流管。不留置尿管：术前 1～2 天，所有患者行卧床排尿训练；手术当日，进入手术室前排空膀胱，采用限制性输液方案，总输液量控制在 1000 ml 左右；术后，督促患者及早排尿。

血液管理：采用氨甲环酸注射液、控制性降压、止血带技术等措施减少出血。围术期氨甲环酸注射液序贯应用：氨甲环酸注射液静脉滴注联合局部应用。推荐剂量 15～20 mg / kg 或 1 g 静脉滴注，如使用止血带，术前 5～10 min 静滴完毕；关闭切口时 1 g 局部应用。术中控制性降压，维持在 90～110 /60～80 mm Hg，根据监测情况，实时调整。若应用止血带，压力 ≤ 患者收缩压＋100 mm Hg，时间＜90 min；下肢血管功能障碍者不使用止血带。关闭切口后，患肢弹力绷带加压包扎 48 h。

术后用药方案：减少或避免阿片类用药，减少呕吐发生。对于有消化道溃疡病史者，给予奥美拉唑或法莫替丁预防消化道症状。便秘者给予及早使用通便润肠类药物防止大便干结。应用 Caprini 血栓风险因素评分表评估血栓危险度。根据静脉血栓栓塞症 ( venous thromboembolism，VTE ) 危险度评分情况选择预防措施，口服抗凝药物阿司匹林 100 mg 或利伐沙班 5 mg 抗凝 2 周。

出院标准及随访：患者生命体征平稳、恢复正常饮食、下床活动、疼痛可控、活动度达到日常生活需求、切口无感染迹象、无其它需住院处理的并发症或合并症，可允许出院。UKA 患者出院后，制订家庭康复治疗方案，术后 6 周、3 个月、6 个月、12 个月时进行规律随访。

四、观察指标和数据收集

两名研究人员单独收集数据，采用双录入法记录数据资料。记录数据包括：( 1 ) 患者基本信息、Hb、住院时间；( 2 ) VAS、膝关节活动范围 ( range of motion，ROM )、美国特种外科医院膝关节 ( hospital for special surgery，HSS ) 评分；( 3 ) 出院 2 周内采用患者满意度调查评分评价满意度，10 分为满分；( 4 ) 术后并发症发生情况，包括局部、全身并发症。局部并发症：切口红肿、渗出、水疱、感染、膝周皮肤紫癜、垫片脱位、假体周围感染等；全身并发症：恶心、呕吐、嗜睡、心血管不良事件、呼吸系统疾病、术后尿潴留、精神异常等。如发生上述情况，记录症状发生的人数、原因及处理措施。

五、统计学处理

采用 SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数表示，组间比较采取χ2检验或 Fisher精确概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组基本资料比较

纳入研究 200 膝的数据资料均完整、有效，两组基线资料包括性别、手术时的年龄、手术肢体侧别、体质量指数、术前 VAS 评分、术前 ROM、术前 HSS 评分及 ASA 分级等方面差异均无统计学意义(P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 两组基本资料比较Tab.1 Comparison of basic demographic data between the two groups

二、疼痛、出血比较

ERAS 组术后 3 天、1 周、6 周的 VAS 评分低于非 ERAS 组，差异有统计学意义 (P＜0.05 )，但是术后 3 个月、6 个月、12 个月的 VAS 评分结果类似，差异无统计学意义 (P＞0.05 )。两组患者的 Hb术后 3 天时分别下降 ( 16.33±9.35 ) g / L 和 ( 21.76±12.17 ) g / L，ERAS 组低于非 ERAS 组，差异有统计学意义 (P＝0.001 ) ( 表 2 )。

三、HSS 评分、ROM 比较

术后 1 周、6 周的 HSS 评分及 ROM 均是 ERAS组优于非 ERAS 组；术后 3 个月时，非 ERAS 组 ROM虽然低于 ERAS 组，但 HSS 评分差异无统计学意义(P＞0.05 )；术后 12 个月时，ERAS 组患者的 HSS 评分及 ROM 差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

四、住院时间及术后满意度比较

ERAS 组患者术后住院时间 ( 6.07±3.22 ) 天，明显低于非 ERAS 组 ( 7.40±3.93 ) 天，差异有统计学意义 (t＝-2.615，P＝0.010 )；出院 2 周患者满意度评估，ERAS 组满意度评分 ( 9.73±0.71 ) 分，明显高于非 ERAS 组 ( 9.43±1.08 ) 分，差异有统计学意义 (t＝2.33，P＝0.021 )；且 ERAS 组满分 10 分患者数明显高于非 ERAS 组 ( 87%vs.75% )，差异有统计学意义 (χ2＝4.67，P＝0.031 ) ( 表 2 )。

五、并发症及不适发生比较

术后 1 个月内，ERAS 组共有 6 例出现全身并发症，其中尿潴留 1 例、恶心呕吐 3 例、一过性血压升高 1 例、消化道溃疡 1 例，均经过内科相关处理好转。非 ERAS 组共有 15 例出现相关并发症问题，其中切口肿胀渗血 1 例、恶心呕吐 6 例、尿潴留2 例、便秘 3 例、头晕不适等心脑血管事件 2 例、消化道溃疡 1 例，发生率为 15%，明显高于 ERAS 组的 6%，差异有统计学意义 (χ2＝4.31，P＝0.038 )。末次随访时，两组病例均未发生假体周围感染、假体无菌性松动、下肢深静脉血栓等并发症。

表 2 两组 VAS 评分、HSS 评分、ROM 及 Hb 比较Tab.2 Comparison of VAS score, HSS score, ROM and hemoglobin level

讨 论

总结本组病例，初次单侧 UKA 按照 ERAS 模式管理是安全可行的，不仅能够降低术后疼痛、减少出血、改善膝关节功能，而且缩短住院时间、降低并发症，提高患者满意度。

有效控制疼痛是 UKA ERAS 管理模式中的重要部分，也是实现快速康复的前提。手术创伤后，组织损伤及神经刺激，炎性介质释放，从而降低痛觉感受器阈值，引起痛觉敏化，术后剧烈疼痛会影响患者术后康复过程，增加患者不适、影响睡眠，增加恶心、呕吐、应激性溃疡、心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，进而影响手术的效果及患者的满意度[5]。多模式镇痛是关节置换疼痛管理的有效方式，通过把作用机制不同的药物相结合，获得了良好的镇痛效果[6]。术前，采用预防性镇痛，减低对中枢和外周对疼痛的敏化，缓解术前焦虑，降低术后疼痛；麻醉医师在麻醉时超声引导下给予收肌管阻滞。术中，关节周围浸润注射“鸡尾酒”，配方包括罗哌卡因、吗啡、酮咯酸氨丁三醇、倍他米松、去甲肾上腺素等药物[7]。术后，给予镇痛、镇静、冰敷。ERAS 组在术后整体疼痛程度均低于非 ERAS 组，尤其是术后前两天几乎实现无痛，增强康复信心。笔者认为这主要跟术中“鸡尾酒”浸润注射和收肌管阻滞有关，早期的疼痛控制，改善疼痛阈值，实现了早期良好的疼痛管理。同时，术后不同的止痛手段联合应用，不仅提高围术期止痛效果，而且降低单种药物的剂量及其产生的毒副作用，复合术后催眠镇静处理，可以改善睡眠和焦虑，利于缓解疼痛。此外，冰敷也能减轻炎症及肿胀，从而降低疼痛发生[8]。

尽管 UKA 出血不多，不需要输血，但是，对于老年患者，要积极控制出血，减少出血量，利于减少手术并发症，促进患者术后康复[9]。首先，手术做到微创，股骨髓外定位，不翻髌骨，不做软组织松解，减少组织损伤[10-11]。其次，序贯应用氨甲环酸，氨甲环酸静脉滴注联合局部应用，明显减少失血量[12-14]。另外，笔者在鸡尾酒配方中加入肾上腺素进行关节周围组织注射，也利于控制出血。由于有效控制出血，不放置引流管，术后弹力绷带包扎，减少术后关节肿胀、瘀血，加速患者康复，且中长期随访结果良好[15]。但是，需要指出的是，在临床实践中需要个体化对待，若手术不熟练，手术时间长或出血多，可以留置引流管将术后关节腔内积血引出，以减少关节肿胀，防止术后炎性渗出[16]。

减少管道留置，除不留置关节腔引流管外，也不留置尿管。不留置尿管，除了可减少患者对留置导尿的紧张与恐惧感外，还可以减少与尿管相关的尿路感染、尿路刺激征的发生率，明显提高患者的舒适度与住院体验[17-18]。然而，需要预防术后尿潴留。术前，指导患者卧床排尿训练，对伴有前列腺增生的男性患者可以给予盐酸坦索罗辛缓释胶囊及非那雄胺片预防。术中，控制总输液量。术中过量输液是发生尿潴留的危险因素[19-20]。本研究中ERAS 组患者，通过多模式控制出血，术中出血量控制在 100 ml 左右，因此术中输液量可维持在 500～800 ml，手术当日输液量控制在 1000 ml 左右，对于维持机体血容量及体液平衡是安全的，而且不留置尿管是可行的。术后，及时查房，督促患者及早排尿，有效减少尿潴留的发生。

行 UKA 者多为老年人，常合并内科疾病，如高血压、糖尿病、消化道溃疡等，术后发生恶心、呕吐、消化道溃疡、心脑血管事件等是常见的问题，如不注意预防和处理，可以导致患者不同程度的不适感，而且影响患者康复及良好的就医体验，严重者可致患者内科疾病加重，延长患者住院时问、增加住院费用。其中，术后恶心、呕吐发生率最高，有文献报道膝关节置换为 8.30%，尤其是女性患者[21-22]。本研究中，多模式镇痛进行疼痛管理，减少阿片类药物使用，明显降低恶心、呕吐发生率。另外，在术前对 ERAS 组患者术后恶心、呕吐危险因素进行评估，高风险患者给予甲氧氯普胺和盐酸昂丹司琼预防性应用。术后，若仍有恶心、呕吐患者使用抗呕吐药物。对于有消化道溃疡的患者，给予奥美拉唑或法莫替丁预防消化道症状。通过综合措施，降低了 UKA 术后恶心、呕吐的发生，改善了患者的舒适度，提高了患者的满意度。

ERAS 组患者在随访期间未出现切口出血、下肢深静脉血栓及关节腔瘀血等并发症，笔者认为这与关注抗凝与出血平衡有关。多模式措施减少术中、术后出血，不过度抗凝，从而有效降低关节肿胀及血肿形成，配合早期下床、早期功能锻炼，物理预防有效发挥作用，降低下肢深静脉血栓发生。

在术后康复方面，ERAS 组术后早期 ROM 及HSS 评分均高于非 ERAS 组，这与 ERAS 组疼痛控制较好、出血肿胀少、无尿管、无引流管、术前即启动康复锻炼、术后早期下床活动有关。术前对患者康复锻炼指导，调整患者术前身体状况，不仅提高了患者的认识及配合，还缓解术前焦虑。术后患肢疼痛和肿胀的良好控制，增强患者恢复信心，减轻了患者对康复锻炼产生的抵触，取得积极配合，实现快速康复锻炼。大量研究表明，ERAS 方案能减轻膝关节置换术后早期疼痛，有利于更好地进行早期功能锻炼[23-24]。本研究中，ERAS 组在术后早期膝关节活动度及 HSS 评分均明显优于非 ERAS 组，这与上述研究结论相同。

需要指出的是，本研究也存在一些不足：第一，本研究为单中心、回顾性队列研究，难免存在选择性偏倚；第二，由于本次研究的病例数较少，增加样本量将增加证据力度更进一步说明 ERAS 方案对 UKA 术后康复的具体益处。第三，本研究以观察时间限于术后 12 个月为止点，未对更长时间的随访结果进行深入分析。不过，截至去年年底随访，两组临床长期结果相似。Dai 等[25]的研究结果也显示，UKA 在术后 12 个月以及更长随访过程中，膝关节评分差异无统计学意义。因此，笔者认为术后12 个月的随访结果比较可以充分说明两组患者的术后疗效差异。

综上所述，全面的 ERAS 方案可以减少术后早期疼痛，减少恶心、呕吐等并发症发生，减少管道留置，提高患者舒适度，促进患者的早期康复，改善 UKA 术后早期疗效，提高术后满意度。因此，对于接受 UKA 的患者，笔者建议有条件的医院实施ERAS 方案。