高危型人乳头瘤病毒感染与宫颈癌前病变的相关性研究

王晓丹 汤丽荣

RelationshipbetweenHighRiskHumanPapillomavirusInfectionandCervicalPrecancerousLesions.WangXiaodan,TangLirong.DepartmentofGynecologyClinic,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

AbstractObjectiveTo investigate the relationship between HR-HPV and cervical precancerous lesions.MethodsFrom June 2019 to December 2019, 918 female patients were selected from 1608 patients who underwent colposcopy and cervical biopsy in our gynecological outpatient department. All patients underwent TCT, HR-HPV and cervical biopsy under colposcopy. According to the indication of colposcopy, the patients were divided into two groups: the group with abnormal cytology and the group with positive HR-HPV. ROC curve was drawn and the detection rate of cervical precancerous lesions was compared between the two groups.ResultsThe incidence of HSIL in HR-HPV positive group was significantly higher than that in abnormal cytology group (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of AIS between two groups(P>0.05). The detection rate of abnormal colposcopy in HR-HPV positive group was significantly higher than that in abnormal cytology group (P<0.05). The sensitivity of HPV typing was 92.7%, and the specificity was 84.6%, the area under the curve was 0.685. The sensitivity of colposcopy was 95.1%, and the specificity was 85.7%, and the area under the curve was 0.709. The sensitivity of combined diagnosis was 99.4%, and the specificity was 89.7%, and the area under the curve was 0.881. The area under the combined diagnosis curve was significantly higher than the other two, and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionWe should pay more attention to the positive detection of HR-HPV, and do colposcopy in time for the patients with colposcopy indications. The infection is closely related to the incidence of HSIL. However, further study is needed on the risk factors of AISand how to improve the detection rate.

KeywordsHigh risk human papillomavirus； Colposcopy; Cervical precancerous lesions

宫颈癌仍然是当代严重威胁女性健康的妇科恶性肿瘤。2014 年末我国人口 13.7 亿，其中女性约 6.67 亿，35～64 岁女性约 2.93 亿，宫颈癌的防治工作任重而道远[1]。宫颈癌前病变是一种临床较为常见的生殖系统病变，该病变与宫颈浸润癌密切相关，严重威胁了女性的身心健康[2]。宫颈癌前病变发生的原因较为复杂，高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)感染目前被认为与癌前病变密切相关，且是导致宫颈癌的重要原因[3]。本研究所指宫颈癌前病变包括高级别鳞状上皮内病变(HSIL)及宫颈原位腺癌(AIS)[4,5]。本研究旨在回顾性分析宫颈癌前病变的发生与HR-HPV感染的相关性，探讨HR-HPV检测联合阴道镜下定位活检对提高宫颈癌前病变检出率的价值，为临床工作提供依据。

资料与方法

1.一般资料及病例纳入、排除标准：选取2019年6～12月于笔者医院妇科门诊手术室行阴道镜检查及宫颈活检手术的918例患者作为研究对象。所有患者均符合以下标准：①所有患者均于笔者医院妇科行细胞学检查及HR-HPV检测，并均具有阴道镜检查的指征[6～9]。按照不同的阴道镜检查指征将其分为两组，即细胞学异常组和HR-HPV阳性组。细胞学异常组患者以细胞学筛查异常行阴道镜检查，且细胞学异常为低级别鳞状上皮内病变(LSIL)或至少间隔6个月的连续2次ASC-US，HR-HPV阴性；HR-HPV阳性组患者以HR-HPV阳性行阴道镜检查，包括HPV-16阳性、HPV-18阳性和除16、18型之外的其余12种高危型HPV(12HR-HPV)阳性，其中12HR-HPV需持续1年及以上，细胞学筛查正常；②所有患者均经过阴道镜下定位活检后由笔者医院病理科行病理诊断；③所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，研究经笔者医院医学伦理学委员会审批。排除标准：①合并有其他妇科良恶性疾病的患者，包括异常子宫出血、子宫内膜癌、卵巢良恶性肿瘤、多囊卵巢综合征、异位妊娠及子宫肌瘤等；②HR-HPV阳性组排除既往曾感染过HR-HPV，1年复查阴性后复阳者；③曾因宫颈病变行宫颈冷冻、锥切术或LEEP术者；④合并有呼吸、循环、消化、泌尿及免疫等系统严重功能异常的患者；⑤合并有精神、神经系统疾病、无法进行沟通及配合研究的患者；⑥病历资料不全的患者。

2．临床资料：(1)细胞学检查方法：使用美国Hologic公司指定、宁波华莱斯医疗器械有限公司生产的一次性使用宫颈采样拭子采集宫颈细胞样本。将已经刷取下脱落细胞的宫颈刷放入ThinPrep新柏氏细胞保存液瓶中进行涮洗，使细胞转移到保存液瓶中。将保存液瓶放入全自动细胞制备机，将样本细胞通过混匀、过滤、转移，最后贴附到玻片上。将玻片进行染色制片固定，最后由笔者医院病理科医生在显微镜下进行观察诊断。(2)HR-HPV分型及检测：采集方法同细胞学检查的样本采集方法，将样本转移至保存液中。将保存液瓶放入全自动HPV检测机，检测HPV基因亚型。检测结果分为HPV-16型阳性/阴性、HPV-18型阳性/阴性，除此两种高危型之外的其余12种高危型未单独分型检测，统一归为12HR-HPV阳性/阴性。(3)阴道镜检查：所有患者均于月经结束后7～14天内行阴道镜检查。放置窥器，充分暴露宫颈及穹隆，使用德国Leisegan牌阴道镜，型号为3ML LED，在7.5倍低倍镜下观察宫颈，使用0.9%氯化钠注射液棉球湿敷宫颈，在阴道镜15倍放大下使用绿光观察宫颈有无异常血管及类型。使用以深圳安多福消毒高科技股份有限公司生产的EDAN牌5%冰醋酸浸润的大棉球湿敷宫颈1～2min，动态观察宫颈上皮醋酸后的颜色变化，判断转化区正常与否及转化区类型。使用以深圳安多福消毒高科技股份有限公司生产的EDAN牌卢戈氏溶液浸润的小棉球涂布宫颈，观察宫颈被覆上皮的碘染色，结合0.9%氯化钠注射液、冰醋酸及碘染色下的宫颈上皮的变化做出阴道镜印象的评估，并行宫颈活检，必要时行宫颈管内膜搔刮术(ECC)。阴道镜图像分类及描述参照魏丽惠、赵昀主译的《现代阴道镜学》(第3版)[10]。(4)病理结果判读：所有患者阴道镜定位活检后所取材组织均由笔者医院病理科医生制片、判读，判读标准均参照石一复编写的《第4版WHO女性生殖器官肿瘤组织学分类》解读[11]。

结 果

1.细胞学异常组和HR-HPV阳性组患者的一般资料比较：患者年龄25～79(40.41±11.65)岁。细胞学异常组患者66例，患者年龄33～57(44.3±6.7)岁；HR-HPV阳性组患者852例，患者年龄25～79(40.1±11.8)岁，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.细胞学异常组和HR-HPV阳性组患者的癌前病变检出率比较：细胞学异常组患者66例中，5例(7.57%) 经病理确诊为HSIL，0例(0%)经病理确诊为AIS，确诊为宫颈癌前病变者共5例(7.57%)。HR-HPV阳性组患者852例中，186例(21.83%)经病理确诊为HSIL，6例(0.70%)经病理确诊为AIS，确诊为宫颈癌前病变者共192例(22.53%)。HR-HPV阳性组患者HSIL的发生率明显高于细胞学异常组，差异有统计学意义(P<0.05)。HR-HPV阳性组患者AIS的发生率未明显高于细胞学异常组，差异无统计学意义(P>0.05)。

3．细胞学异常组和HR-HPV阳性组患者阴道镜检查结果比较：HR-HPV阳性组阴道镜检查异常的表现中提示鳞状细胞高级别病变的典型征象(醋酸白上皮、点状血管、镶嵌)的检出率明显高于细胞学异常组，差异有统计学意义(P<0.05)，但在提示宫颈癌的非典型血管及非特异性异常阴道镜所见的白斑的检出率中二者比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 细胞学异常组和HR-HPV阳性组患者的阴道镜检查结果比较[n(%)]

4.HR-HPV检查及阴道镜下宫颈定位活检对于宫颈癌前病变检出率的比较：HR-HPV及阴道镜在鉴别诊断价值的曲线下面积相近，联合诊断曲线下面积明显高于其他二者，差异有统计学意义(P<0.05，表2，图1)。

表2 HR-HPV、阴道镜下宫颈定位活检及二者联合的诊断价值比较

图1 HR-HPV、阴道镜及二者联合的ROC曲线

讨 论

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病高峰年龄为35～55岁，严重影响女性的生活质量及身心健康，且发病年龄有年轻化趋势，宫颈腺癌的发生率呈逐年增加趋势。目前，临床上宫颈癌诊断的主要方法为三阶梯法，即细胞学、阴道镜及组织病理学检查[12]。世界卫生组织/国际癌症研究机构(WHO/IARC)发布的数据显示，我国2012年宫颈癌新发病例占全球新发病例的12%，约为62000例，死亡病例占全球死亡病例的11%，约为30000例[13]。中国国家癌症中心最新的公布数据显示，我国2015年宫颈癌新发病例约为98900例，死亡病例约为30500例[14]。目前我国总体人群宫颈癌筛查率处于低水平，2010年的统计数据显示，全国城市平均宫颈癌筛查率约为29.1%，中东部经济发达地区约为31.3%，而在农村等经济欠发达地区筛查率仅约为16.9%[15]。因此，宫颈癌的防治工作是我国医疗卫生事业的重大挑战之一，我国的宫颈癌防治形势相当严峻。一般来说，患者感染HPV病毒后部分人可以自行清除HPV病毒，清除不掉的人群在感染后至少24个月以后会进展为宫颈癌前病变，如果不加干预，或虽加干预，但病毒仍持续作用于宫颈，大约7%的HPV感染患者在5～10年后会进展为宫颈癌[16]。因此，宫颈癌前病变的早期诊断及治疗对于防治宫颈癌具有重要意义。本研究旨在回顾性分析宫颈癌前病变的发生与HR-HPV的相关性，探讨HR-HPV检测联合阴道镜下定位活检对提高宫颈癌前病变检出率的价值，为临床工作提供依据。

HPV属于环状DNA病毒，其感染类型及感染持续时间与宫颈病变程度相关[17]。本研究中HR-HPV阳性组患者的HSIL的发生率明显高于细胞学异常组，其可能原因为HPV感染导致内皮分化并向上皮移动，并出现感染表现。机体因病毒感染出现炎性反应，并发挥一定的清除作用；当免疫防御反应无法清除病毒时，病毒数量到达一定程度可出现HPV的DNA独立复制，进一步损伤内皮，出现恶性循环，导致宫颈癌前病变[18,19]。

阴道镜是妇科内镜的一种，阴道镜检查是在冷光源照明、放大(4～40倍)、涂醋酸后直接观察宫颈等部位(外阴、阴道、宫颈)上皮和血管的变化，评价有无病变和病变程度，在可疑部位定点活检，进行病理学检查，可有效提高阳性检出率，指导临床工作。阴道镜检查是宫颈癌筛查和宫颈病变诊断中不可缺少的重要技术[5,20,21]。同时，阴道镜下顺序以0.9%氯化钠注射液、5%冰醋酸、复方碘溶液涂抹宫颈、阴道壁有助于病变出现特异性的图像，提高确诊率。阴道镜诊断宫颈病变的主要依据为血管形态及血管间距的改变，常见的异常图像包括镶嵌、点状血管、非典型血管、醋酸白色上皮、内部边界征、隆起征及白斑等[5]。癌前病变患者此类异常图像的出现率高，在每个象限病变最重处取材有助于提高诊断的阳性率[22,23]。

从美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)及中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会(CSCCP)目前所制定的阴道镜检查的指征来看，细胞学阴性、12HR-HPV阳性仍然不是阴道镜检查的首选指征，因为这反映的仅是机体处于HPV感染的状态。只有HPV-16、HPV-18阳性才建议行阴道镜检查，这主要是从医疗资源的利用率、机会事件、成本效益和循证医学的证据等多方面考虑，以尽量减少不必要的阴道镜检查，避免阴道镜检查前、预约等待阴道镜检查的过程中以及阴道镜检查后等待病理结果回报的时间内患者可能出现的焦虑、恐慌情绪的出现，尽量减少阴道镜检查所带来的负面影响。在细胞学阴性的前提下，如果既往无HR-HPV感染，首次感染12HR-HPV可不行阴道镜检查，以随访为主，而随访结果显示其预后是安全的。但如果HPV-16、HPV-18感染或12HR-HPV持续感染1年及以上，是需要及时行阴道镜检查的。

本研究表明，细胞学阴性、HR-HPV阳性者HSIL的发生率高达22.53%。探究该部分患者HSIL发生率较高的原因可能为我国人口众多，各省市地区宫颈癌起始筛查的年龄、筛查方法、筛查间隔不统一。具体表现在：(1)起始筛查时间不统一：经济发达地区宫颈癌筛查开始时间早，起始筛查年龄小，一般25～30岁开始筛查；而经济欠发达地区宫颈癌筛查起始年龄不确切，多为35～50岁，甚至绝经后出现异常子宫出血才开始行宫颈癌筛查，有的偏远地区的女性，终生未行宫颈癌筛查。(2)筛查方法不统一：经济发达地区筛查方法多为细胞学与HR-HPV联合筛查，且能做到每年定期复查，如有异常可及时发现；而经济欠发达地区由于经济原因限制，女性自主筛查意识淡薄，其筛查项目多为国家宫颈癌普查，常为2～3年1次的宫颈细胞学检查，有患者几乎从未做过HPV检查。(3)筛查间隔不统一：经济发达地区以及自我保健意识较强的女性，筛查间隔一般为1年；经济欠发达地区筛查间隔可能为2～5年，或随机筛查。以上3点原因可能为本研究HR-HPV阳性组HSIL发生率高的原因，因为可能有部分患者HR-HPV持续感染的时间远超过检查所显示的1年的时间，可能一直持续感染，只是既往没有行HR-HPV检测，近1年行HR-HPV检测发现感染HPV病毒，但因其持续感染，宫颈病变已进展为癌前病变。而在AIS的发生率的比较中可以看到，两组发生率之间比较差异无统计学意义。这可能与AIS本身发生率低于HSIL，且病灶多位于宫颈管内，病变呈多中心或跳跃性特征，细胞学取材可能存在部分漏诊情况有关，而且AIS不在阴道镜检查范围内，其病变在阴道镜下的改变常无特异性，如阴道镜医生术中由于患者疼痛、无法配合或宫颈管粘连无法分离等情况行宫颈管搔刮时刮取深度不够或所刮取样本量较少导致病理科医生无法满意阅片，则均可能造成AIS的诊断不足[5,12]。故仍需进一步开展相关回顾性研究，探讨AIS发病的相关高危因素及如何提高AIS的检出率。HR-HPV检查联合阴道镜检查后，对宫颈癌前病变诊断的敏感度及特异性均进一步上升。

综上所述，HR-HPV感染与宫颈癌前病变密切相关，其持续感染是HSIL的主要致病因素，本研究中HR-HPV阳性组患者细胞学检查均阴性，此部分患者如仅行细胞学检查，则有近1/4的比例无法及时发现宫颈癌前病变，在宫颈癌筛查中宫颈细胞学与HR-HPV联合检测可提高宫颈筛查的特异性和检出率，HR-HPV的检测及阴道镜定位活检在提高宫颈癌前病变检出率中均具有一定的价值，联合诊断有利于进一步提高诊断准确性。因此，定期检测HR-HPV感染情况及HR-HPV持续感染及时行阴道镜检查及宫颈定位活检对HSIL的早期检出及预防其进一步进展为宫颈癌具有重要的意义。AIS发病的相关高危因素及如何提高AIS的检出率仍需开展进一步研究予以证实。