神经导航辅助钻孔引流术对老年性脑出血的疗效

侯魁元 米 山 苏 颖 曲 艺 牟 壮 焦 乐 邓贺民

高血压性脑出血是神经外科最常见的危急重症，其发生率及病死率高，总体预后情况一直不佳[1]。临床神经外科治疗主要以去骨瓣减压术及颅内血肿清除治疗为主，部分患者可以进行颅内血肿钻孔引流术。颅内血肿量多少、空间占位效应、组织水肿及物理性破坏程度、局部毒性产物释放等和患者预后密切相关，如何尽早解除压迫最大程度度保护脑功能十分关键[2，3]。然而对于一些老年体弱的高血压脑出血患者，进行开颅血肿清除及去骨瓣减压术，创伤应激损害大，手术时间长，且术后并发症多，在临床上应谨慎开展[4]。颅内血肿置管引流术虽然可以达到清除血肿压迫，且创伤性较小，但是容易出现二次出血及引流管位置不佳，尤其对多中心血肿引流效果差，导致二次开颅手术等，在一定程度影响了治疗效果和应用[5]。随着神经外科高新技术设备的不断发展，尤其是应用神经导航辅助的精准置管血肿引流术，极大提升了脑出血患者的临床治疗效果，明显提高了患者的生活质量。现就笔者科室病例总结分析如下。

资料与方法

1．研究对象：回顾性分析笔者科室于2018年1～8月收治的高血压性脑出血患者44例，其中，男性20例， 女性24例，患者年龄60～87岁，平均年龄66.0±7.5岁(诊断标准按2016年国家卫生和计划生育委员会脑卒中防治工程委员会办公室发布的指南进行)。术前所有患者意识均为未昏迷，GCS评分≥9分，血肿位置均位于基底节区，包括形状不规则多中心血肿，按多田公式计算，颅内血肿量30～60ml，平均血肿量51.5±10.5ml。从发病至手术时间12～48h，平均手术时间25.2± 5.5h。所有患者均有神经系统阳性体征(偏瘫或及偏身感觉障碍，言语不清)，既往均有高血压病史。以上病例神经导航引导下钻孔引流术18例(根据家属要求)，常规钻孔引流术26例。排除标准：脑疝昏迷、脑出血合并蛛网膜下腔出血者、高度怀疑血管畸形者。

2.手术过程：(1)导航组：术前患者剃头后头部贴导航标志点5～8枚，CT 2mm薄层平扫，数据拷入光盘，术中患者气管插管全身麻醉，头部Mayfield 头架固定，导航采用安科ASA-610V神经外科导航系统，红外线定位仪放置于距患者头端1.3～2.0m 处(为红外线接收最佳距离)。光盘数据导入电脑，转化格式，利用自带的软件对图形进行三维重建，并标记出血肿范围。利用引导棒进行影像注册后，根据引导棒提示确定手术切口，常规消毒铺单，注册手术器械(引流管)，模拟手术入路，确定穿刺方向和深度(引流管头端达血肿最大层对侧边缘)，然后行穿刺置管引流血肿，适当负压吸引(无明显阻力)，给予常规固定缝合。手术前后及术中CT检查详见图1～图3,比例尺均同图1。(2)对照组：根据术前最近一次CT，局部麻醉监护下，行常规额区基底节血肿穿刺，穿刺方向前后对准外耳道连线，根据血肿位置适度调整，左右以根据术前血肿测量，中线偏血肿侧约3～4cm，深度为4～6cm，常规固定缝合。两组术后均常规行血肿腔尿激酶50000U(5ml 0.9%氯化钠注射液稀释)冲洗，夹闭2h后开放引流，每天2次，止血、脱水、预防感染等对症治疗。

图1 术前头部CT

图2 导航三维重建图

图3 术后头部CT

3.观察指标判定：CT复查颅内血肿残留<10ml,作为拔管指征，主要并发症指肺感染和再出血，术后肌力提高二级以上为显著改善。

结 果

1.两组患者临床基本情况资料比较:两组患者年龄、性别、出血量及术前昏迷评分比较，差异无统计学意义(P均>0.05，表1)。

表1 两组患者基本资料比较

2.两组患者手术后及预后情况资料比较：两组术后即刻复查CT，血肿小于1/2的导航组10例，对照组6例，术后肌力显著改善导航组11例，对照组8例，拔管时间导航组3.00±1.30天，对照组6.00±2.80天，以上资料比较差异均有统计学意义(P<0.05)。并发症情况，肺感染导航组1例，对照组8例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；二次出血导航组3例，对照组4例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。住院天数比较，导航组12.00±2.73天，对照组14.00±1.49天，差异有统计学差异(P<0.05)。出院后3个月随访预后评分GOS比较(≥4级)，导航组13例，对照组10例，差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 两组患者术后情况比较

讨 论

高血压性脑出血在临床上的治疗已经非常成熟，就手术方法而言，常见的有开颅血肿清除必要时去骨瓣减压术、小骨窗或经侧裂血肿清除术、血肿钻孔引流术等[6，7]。具体根据患者出血量，临床表现，意识状态，家属意愿等综合考虑，就病理来说，脑出血后继发的脑水肿及血肿分解产物如含铁血黄素等会对脑组织产生严重损害已得到共识[3，4]。如何快速有效解除压迫，恢复肢体功能，尤其是对于老年性脑出血患者，降低致死致残率，提高其预后和生活质量，减轻家庭和社会负担，已经成为临床医生的共同目标。老年性高血压脑出血，由于血管动脉硬化严重，往往具有血肿为多中心、形状不规则、血肿吸收慢、容易二次出血等特点，同时患者往往心肺功能差，不能耐受长时间麻醉以及手术风险等问题[8～10]。常规的颅内血肿钻孔引流术其手术时间短、操作方便、创伤性小，但是经验性钻孔引流会导致引流管穿刺位置不佳、引流效果差、术后二次出血及置管时间过长感染等问题，鉴于临床实际情况，导致老年性高血压脑出血患者手术方法的选择非常困难[11～14]。

随着理论研究和新技术设备的发展应用，尤其是神经内镜、彩超、导航系统在临床的应用，在其辅助下精准血肿腔置管引流是较理想的术式选择，可以尽快清除颅内血肿，减少神经组织压迫和血肿分解产物的神经毒性作用，减少术后卧床时间和并发症，这对老年患者的治疗和预后尤为关键[15～19]。

选取笔者科室行神经导航辅助行颅内血肿钻孔置管引流的老年性高血压脑出血患者18例，26例行常规血肿腔钻孔引流术作为对照组，两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。导航组术前患者行头部CT薄扫，数据导入国产安科ASA-610V神经导航仪，行颅内血肿三维重建，术中注册手术引流管，根据引导棒提示，确定手术切口，术中可实时根据注册后的引流管提示直接穿刺血肿中心，进行术中血肿碎吸，尤其对于多中心的血肿，可以术中根据导航进行多层面碎吸，可以快速有效解除血肿压迫。对照组行常规额区穿刺置管引流，根据术前最近一次CT，局部麻醉监护下，冠状缝前约2cm，穿刺方向前后对准外耳道连线，根据血肿位置适度调整，左右以根据术前血肿测量，中线偏血肿侧约3～4cm，深度为4～6cm，常规固定缝合。术后两组均给予常规应用尿激酶血肿腔冲洗、脱水、止血、预防感染等对症治疗。

本研究导航组术后即刻复查CT，血肿<1/2的例数及术后肌力显著改善例数与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明应用神经导航辅助颅内血肿钻孔引流术中能准确有效碎吸血肿，快速解除血肿对皮质脊髓传导束的压迫，从而改善患肢功能，疗效优于对照组。有研究显示，颅内血肿量的空间占位效应及分解产物的毒性作用、组织水肿和患者预后密切相关，神经导航辅助钻孔引流可以早期接触血肿压迫，减少分解产物的发生，从而改善了患者的预后[2,3]。两组患者并发症比较：肺感染率导航组少于对照组，肺部感染是脑出血患者的严重并发症之一，文献表明肺感染是导致脑出血患者死亡的重要独立危险因素，发生原因包括意识障碍、咳痰反射减弱、全身麻醉插管诱发喉头水肿、基础肺部疾病加重、长期卧床、预防应用抗生素、住院时间、营养不良等多种因素[20～22]。神经导航组肺感染发生率明显低于常规钻孔引流组，表明导航辅助的钻孔引流术可以降低老年患者的肺感染发生。手术过程中导航组应用全身麻醉给予气管插管，虽然是众多诱发肺感染因素之一，但导航组能缩短拔管时间，使患者可以早期坐卧床，促进排痰和肺扩张、以及住院时间缩短(降低院内感染)、肌力的改善能早期自主进食增加营养，这些均减少了肺感染机会。

本研究中两组二次出血率比较差异无统计学意义，可能是入组病例较少原因，有待于扩大样本例数继续研究。住院天数比较，导航组12.00±2.73天，对照组14.00±1.49天，差异有统计学意义(P<0.05)，分析是由于导航组患者术后拔管时间短，肺感染发生率低，故缩短了住院天数，降低了医疗费用。出院后3个月随访预后评分GOS两组比较(≥4级)， 差异有统计学意义(P<0.05)，分析原因是导航辅助精准置管引流术减少了现存正常神经功能的继续损伤，也最大程度避免了新的医源性神经损伤(多次置管)，从而为后期的神经功能的恢复奠定了基础，这和颜玉峰等[1]报道一致，以上结果说明神经导航辅助颅内血肿钻孔引流术治疗老年性高血压脑出血能快速清除颅内血肿，减少肺感染发生率，改善患者预后，提高生存质量。

但是神经导航在临床应用过程中，亦有一定的局限性。如注册需要较长时间、需要静脉麻醉、必要时气管插管、放置头架产生的不良反应、血肿减压过程中的漂移等问题，故应用神经导航辅助治疗老年性高血压脑出血还需在临床工作中继续积累经验，从而不断提高老年性高血压脑出血患者的疗效。