高血压患者室性期前收缩与心率变异性的关系

余 巧 王 静 舒 玲 包明威

高血压是以血压增高为主要表现的全身性疾病，交感神经过度激活被认为是高血压的发病机制之一[1]，同时，交感神经持续过度激活继而可以引起一系列心血管疾病及其并发症等[2]。心率变异性(heart rate variability, HRV)是现阶段临床工作中常用得评估自主神经活性的无创指标，可定量评估交感及迷走神经张力。既往研究显示高血压患者较血压正常者HRV降低[3～5]。右心室流出道型室性期前收缩(premature ventricular contractions, PVC)目前被认为是一种良性心律失常，常发生于非器质性心脏病患者，但不乏频发PVC诱发心肌病的报道[6，7]。研究发现，频发PVC的HRV较正常人下降，认为频发PVC患者伴随自主神经紊乱，可能与频发PVC造成的血流动力学改变相关[8，9]。临床中，高血压同时合并频发PVC的患者日趋增多，两者协同作用下往往对心脏靶器官造成受累，进展至心力衰竭。本研究结合PVC的心电图特征，探讨其与高血压合并PVC患者HRV的相关性。

对象与方法

1.研究对象：选取2017年9 月～2019年3月在武汉大学人民医院心血管内科就诊的100例原发性高血压患者，纳入标准为根据《中国高血压防治指南》已确诊原发性高血压病史的患者，目前正在使用降压药物(除外β受体阻滞剂)，血压可控制(≤140/90mmHg,1mmHg=0.133kPa)[10]。同时排除下列情况：合并包括心功能不全、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎在内的心血管系统疾病，合并长QT间期综合征和Brugada综合征及一系列除频发PVC以外的心律失常，糖尿病，甲状腺系统疾病，严重的肝脏、肾脏功能不全。其中50例高血压患者，男性18例，女性32例，患者平均年龄为66.05±7.52岁，行24h动态心电图检查发现单源性频发PVC(PVC>5000个/天)，12导联心电图定位为右心室流出道型室性期前收缩(呈左束支传导阻滞)，为高血压合并频发PVC组(B组)。另50例高血压患者，男性13例，女性37例，患者平均年龄为57.55±8.98岁，为高血压组(A组)。

2.血压分级及危险度分层：询问患者既往最高血压水平，1级为收缩压140～159mmHg和(或)舒张压90～99mmHg，2级为收缩压160～179mmHg和(或)舒张压100～109mmHg，3级为收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg。按照《中国高血压防治指南》，询问患者既往病史，结合入院辅助检查，对高血压患者进行危险度分层[10]。

3.体表心电图特征测量：所有患者于笔者医院心电图室行12导联心电图，采用12导联心电图中最高的T波振幅(通常为V2)进行测量，测量下列指标：窦性心律周期：相邻窦性RR波间时限；PVC联律间期：PVC前窦性R波起始到PVC起始的时程；PVC联律间期指数：PVC联律间期/窦性RR周期×100%；PVC代偿间歇：PVC波起始到随后窦性R波起始的时程；PVC代偿间歇指数：PVC 代偿间歇/窦性RR周期×100%；PVC T-R′ 间期：PVC前窦性T波起点到PVC起始时程；PVC T-R′/RR：PVC T-R′ 间期/PVC前一个窦性RR间期×100%。上述测量由两位不清楚本研究目的的观察者完成。

4.动态心电图监测：在24h动态心电图评估前，所有抗心律失常药物停药至少5个半衰期。在检查过程中，要求患者保持正常的日常活动，但避免剧烈活动，总记录时间不少于1400min。采用BI 9800型动态心电图机(深圳博英医疗仪器科技有限公司)进行24h动态心电图监测。获得全天平均心率，PVC负荷定义为24h PVC 总数/24h总心搏数×100%。

5.HRV指标分析：动态心电图监测结果采用博英医疗仪器科技有限公司提供的配套动态心电图分析软件进行分析，剔除所有异位心律，选取所有窦性心律分析HRV，HRV频域指标包括：低频功率的对数值(lnLF)，高频功率的对数值(lnHF)以及LF/HF。时域指标包括：两个相邻的RR间期差值>50ms,心率总数占全部分析信息期间内的心率数的百分比例(PNN50)；24h连续正常RR间期差值均方的平方根(RMSSD)；24h连续正常RR间期标准差(SDNN)。

6.心脏结构与功能检测：所有患者于笔者医院超声科行心脏多普勒超声检查，在窦性心律下测量：左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、室间隔厚度(IVSD)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分数(LVEF)。

结 果

1.两组高血压患者的基本情况：比较两组高血压患者的临床资料，除A组患者年龄较大(66.05±7.52岁 vs 57.55±8.98岁，P=0.002)外，两组患者性别组成、血压分级、险度分层、并发症(糖尿病和冠心病)、心脏超声参数等差异无统计学意义(P>0.05)。B组PVC负荷为23.99%±8.49%，PVC皆起源于右心室流出道(表1)。

表1 两组高血压患者临床资料特征

2.两组高血压患者HRV比较：比较两组高血压患者的HRV参数，A组SDNN较B组明显升高[119.00(112.75～134.00)ms vs 101.50(89.25～131.25)ms，P=0.022]，而PNN50[6.00%(2.75%±10.00%) vs 16.00%(8.75%±24.25%),P=0.001]，RMSSD(27.20±10.01ms vs 51.85±19.64ms，P=0.001)，lnLF[5.50(5.30±5.66) vs 6.13(5.56±6.69)，P=0.008]较B组降低，差异有统计学意义(表2)。

表2 两组高血压患者HRV参数比较

3.高血压伴频发PVC患者的PVC心电图特征与HRV的相关性分析：行Spearman相关分析发现，高血压伴频发PVC患者的T-R′与SDNN(r=0.691，P=0.001)、NN50(r=0.480，P=0.032)、MSSD(r=0.575，P=0.008)、lnLF(r=0.535，P=0.015)呈正相关。T-R′/R-R 与SDNN(r=0.777，P=0.000)、NN50(r=0.447，P=0.048)、MSSD(r=0.490，P=0.028)、lnLF(r=0.453，P=0.045)同样呈正相关。QTc、室性期前收缩负荷、联律间期、联律间期指数、代偿间期、偿间期指数与HRV无相关性(P>0.05，表3)。进一步评估年龄、性别、血压分级、血压危险度分层及T-R′/R-R对SDNN，PNN50,RMSSD和lnLF的影响发现，T-R′/R-R(%)是SDNN(β=2.285，P= 0.003)和RMSSD(β=1.610，P=0.016)的独立预测因素(表4)。

表3 高血压合并频发PVCs患者室性期前收缩特征与HRV的相关性分析

表4 高血压合并频发PVC患者HRV的多元线性回归分析

讨 论

特发性PVC是常见的心律失常之一，其发生往往伴随着自主神经紊乱[11,12]。而高血压病的发生机制中交感神经活性升高起到重要作用[13]。笔者观察当高血压患者合并频发PVC时自主神经的变化，探究哪些PVC的特点可能影响其自主神经变化。为了评估患者的自主神经功能，笔者选用HRV来量化心脏交感神经和迷走神经张力以及两者的均衡性[14]。HF、PNN50、RMSSD反映迷走神经张力，SDNN主要反映的是自主神经功能中交感张力的变化,其值降低反映交感神经张力升高。LF/HF反映交感及迷走神经的平衡，其值升高反映交感神经张力增高。LF的意义存在争议，一些研究认为LF反映交感神经张力，另一些研究则认为其同时反映交感及迷走神经张力[15，16]。

为探究高血压合并频发PVC患者的自主神经的变化特点，本研究选取单纯性高血压患者作为对照，A组患者年龄较B组稍大，其余基础特征，包括高血压分级、血压危险度分级、心脏超声参数等两组间差异无统计学意义。对比两组的HRV水平，B组SDNN及lnLF比A组低，而PNN50及RMSSD则较A组高，提示高血压合并频发PVC患者的交感神经及迷走神经张力较单纯高血压患者升高。

PVC的心室舒张期较正常窦性心搏心室舒张期缩短，心室充盈量减少，继而使心室射血量下降，上述改变可能会引起反射性的交感兴奋。利用脉冲多普勒超声观察室性期前收缩时心脏射血量变化时发现，T-R′/R-R与PVC的心室充盈量及射血量呈正相关，提示PVC的提前程度是其影响室性期前收缩射血量的重要因素，且T-R′/R-R<0.22时，此次心室搏动可能无血液排出[17]。进一步将PVC负荷，PVC联律间期，代偿间期以及T-R′/R-R等与B组患者的HRV参数作相关性分析。发现T-R′/R-R是交感张力及迷走张力升高的独立影响因素。T-R′/R-R代表PVC提前程度，当PVC较正常窦性心搏周期明显提前时，心排血量下降，交感神经反射性兴奋。这与目前文献报道PVC可引起人体心脏及外周组织交感兴奋的结果一致[18]。迷走神经张力升高可能是继发于PVC后的交感神经过度兴奋。因为PVC后窦性心搏的心室舒张期较长，且PVC后交感神经兴奋，这些因素都使PVC后窦性的心搏射血量增高，激活动脉压力感受器反射，反射性激活迷走神经[19]。

频发PVC会进一步加重高血压患者的自主神经功能紊乱，交感神经张力增加，转而影响高血压患者的血压。有研究发现，难治性高血压患者存在心率增加，夜间血压也未见下降，而HRV明显减低，提示自主神经在高血压的治疗及预后起到重要作用。本研究中入选的高血压患者虽然血压控制尚可，但对于合并频发PVC的高血压患者仍存在明显的自主神经紊乱，因此，评估这类高血压患者的自主神经水平意义明显。T-R′/R-R作为一项重要心电图指标，可以快速评估PVC患者的交感神经张力。在临床上，应注意对高血压患者进行动态心电图检测，评估其自主神经功能。同时，对合并频发PVC的高血压患者，测量12导联心电图的T-R′/R-R，可以判断室性期前收缩对心排血量的影响程度，协同HRV评估患者的自主神经功能变化，为高血压及室性期前收缩的危险程度，对后续的治理方案起到指导意义。