脑室-腹腔分流术及颅骨修补术同期治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后并交通性脑积水的有效性

乌拉别克·毛力提，杜伟，刘伟，张诚，杨小朋

(新疆维吾尔自治区人民医院神经外科，乌鲁木齐 830000)

颅脑损伤为临床上发生率较高的一种外伤疾病，交通事故、工伤、高处坠落等是导致该病发生的重要因素，具有病情严重、致残率与致死率高等特点，严重危害患者安全与健康[1-2]。颅脑损伤的发生还可能会引发颅内血肿、颅内压升高、脑肿胀等不良后果，患者多见意识障碍、伤侧瞳孔散大、头痛呕吐等现象，甚至可导致患者死亡[3-4]。颅脑损伤去骨瓣减压术是临床上治疗颅脑损伤的常用方式，但术后患者多易发生多种并发症，其中以交通性脑积水最为常见，故而及时选用合适方式进行处理，清除脑积水非常必要[5-6]。本研究就脑室-腹腔分流术后行颅骨修补术在颅脑损伤去骨瓣减压术后并交通性脑积水中的应用情况进行分析,以期为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月到2019年6月期间在我院就诊的颅脑损伤去骨瓣减压术后并交通性脑积水患者80例作为研究对象，按照随机数字表法分为两组，对照组40例，其中男23例，女17例；年龄范围33～66岁，年龄(45.9±1.9)岁；受伤原因：其中高处坠落伤18例，交通事故伤17例，工伤5例。观察组40例，其中男21例，女19例；年龄范围32～65岁，年龄(46.2±2.2)岁；受伤原因：其中高处坠落伤20例，交通事故伤16例，工伤4例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经过我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者均经MRI、CT等检查确诊；(2)患者家属均知晓本次研究内容，签署知情同意书；(3)患者均可见神经系统症状进行性恶化现象，或可见神经功能恢复受影响；(4)患者均可见头部侧脑室扩张现象。排除标准：(1)排除伴有心、肝、肾等严重器官功能障碍者；(2)排除因脑萎缩所致的脑室扩大者；(3)排除因脑肿瘤手术等非外伤所致的颅脑损伤者；(4)排除其他类型脑积水者；(5)排除对本次研究不耐受或具有手术禁忌证者。

1.3 方法

1.3.1 观察组方法 观察组行同期手术治疗，即在行脑室-腹腔分流术同期行颅骨修补术治疗。

经脑室-腹腔分流术方法：予以患者全身麻醉气管插管处理，取患者仰卧侧头位，自枕骨结节上方6 cm、距中线3 cm部位切开适当大小的纵行切口，分离头皮，促使外板暴露，然后行钻孔、切开脑膜等处理，并在配套的针芯中插入冲完的脑室引流管，刺入方向需平行于矢状面向眉弓中点，并经钻孔置入脑室，刺入深度约为5 cm,然后将针芯拔出，固定脑室管的转弯器。固定位置选取钻孔骨缘，以防引流管成角所致引流不畅发生。于剑突下正中线5 cm部位做腹腔部切口，切口深度至前鞘，同时于深筋膜表面建立皮下通道，通道可延伸至锁骨处，于锁骨部位做适当大小的切口，然后置入腹腔引流管，对脑室和腹腔引流管进行连接与调整。最后，将腹腔切开，明确肝圆韧带位置，并在肝圆韧带上固定腹腔管远端，并置入下腹腔因引流管，确保固定良好后进行缝合。

颅骨修补术：以钛合金颅骨作为修补材料，以病患具体情况为依据合理裁剪修补材料，并将修剪后的钛合金颅骨边缘打磨光滑，打磨后置于骨窗位置，然后以钛钉进行固定。

1.3.2 对照组方法 对照组行分期术治疗，于脑室-腹腔分流术后6个月开展颅骨修补术；其中脑室-腹腔分流术操作方法及颅骨修补术的操作方法均与观察组相同。

1.4 观察指标 (1)术后随访6个月，比较两组患者治疗前后意识状态，采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)[7]进行评估，量表总分为15分，分值越高表示意识状态越好，以15分为意识清楚，12～14分为伴有轻度意识障碍，9～11分为伴有中度意识障碍，以评分≤8分为昏迷。(2)术后随访6 个月，比较两组患者治疗前后预后分级变化情况，以格拉斯哥预后量表(GOS)[8]进行评估；以患者可见轻度缺陷，但已恢复正常生活为良好；以患者伴有残疾症状，但可独立生活，且在保护下可正常工作为中残；以患者意识清醒，但伴有残疾症状，日常生活需要照料为重残；以患者只有最小反应，如可睁开眼睛等为植物生存状态；死亡。(3)对两组患者治疗效果进行比较；以治疗后患者症状消失，运动功能基本恢复为显效；以治疗后患者症状、运动功能显著好转为有效；以无明显改善为无效[9]。(4)以神经功能缺损程度评分量表(NIHSS)[10]评估两组患者神经功能变化情况，评分为0～42分，分值越低表示患者神经功能越好。(5)统计比较两组患者术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者GCS评分及GOS评分比较 治疗前，两组患者GCS及GOS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组均优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组颅脑损伤去骨瓣减压术后并交通性脑积水患者GCS评分及GOS评分比较分)

2.2 两组手术疗效比较 观察组治疗效果明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组颅脑损伤去骨瓣减压术后并交通性脑积水患者

2.3 两组NIHSS评分比较 治疗后两组患者NIHSS评分均有所下降，但观察组明显低于同期对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组颅脑损伤去骨瓣减压术后并交通性脑积水患者

2.4 两组术后并发症情况比较 观察组术后并发症发生率较对照组明显降低(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症情况比较[例(%)]

3 讨论

颅脑损伤为临床上发生率较高的一种外伤疾病，该病可单独存在，也可与其他损伤合并存在[10-12]。以颅脑解剖部位为依据可将颅脑损伤分为三种，即头皮损伤、脑损伤、颅骨损伤，且三种损伤形式可合并存在[13-14]。以颅腔内容物是否和外界交通为依据还可将该病分为两种类型，即开放性颅脑损伤及闭合性颅脑损伤；而以病情程度为依据则可将该病分为轻度颅脑损伤、中度颅脑损伤、重度颅脑损伤及特重型颅脑损伤四种。临床研究显示，导致颅脑损伤发生的原因多以交通事故、工伤事故、高处坠落、火器伤、失足跌伤等因素为主；另外，难产、产钳等所致的婴儿颅脑损伤在临床上也时有发生[15-16]。颅脑损伤发生后，患者多可见意识丧失、神经功能障碍、记忆缺失、头痛、昏迷等症状；且该病还具有发生率高、伤情复杂、病情严重、致残及致死率高等特点，严重威胁患者的健康与安全。近年来，随着交通、生产建设等行业的快速发展，该病的发生率也呈现出明显升高趋势。故而，临床上必须要予以充分重视。

临床研究显示，该病患者极易引发颅内血肿[17]，因此，临床上通常将开颅取骨瓣减压、血肿清除等作为治疗该病的常用手段，以达到缓解患者颅内压升高、抢救患者生命安全的效果。且予以患者去骨瓣减压术治疗能够有效降低患者颅内压、确保有效的脑灌注压，从而可显著降低患者死亡率。多数患者经过去骨瓣减压术治疗后多可平稳度过急性颅内高压期[18]。然而，该治疗方式也具有一定的不足之处，即术后极易形成较大的颅骨缺损现象，引发明显的颅腔内外大气压力差、脑组织结构移位，进而对脑脊液的循环、吸收等造成影响，进而加重患者脑积水。另外，去骨瓣减压术还可能会对患者脑皮层血液灌流、脑脊液流体力学造成影响，影响患者病情恢复，尤其是伴有脑积水的患者，术后更易出现神经功能、意识状态等异常改变[19-20]。临床研究显示多数患者在术后3周至6个月极易并发多种并发症，其中以交通性脑积水为主。有研究报告，颅内损伤患者发生创伤后脑积水的概率在0.7%～51.5%不等，这也需要临床上予以充分的重视。既往，临床上通常是先予以患者脑积水分流术治疗，待患者病情稳定后再行修补处理，但该术式极易给患者造成二次伤害，不仅会增加患者痛苦程度，同时还会延长治疗时间、增加患者经济负担，同时还可能会增加并发症的发生率。随着研究的深入，临床上逐渐认识到神经功能恢复的最佳时间为颅脑损伤后3个月内。基于此，临床上逐渐将同期手术应用于去骨瓣减压术后并交通性脑积水患者的治疗中，以达到促进患者脑生理功能、颅内压恢复，防止脑功能障碍加重的效果；同时同期手术还可有效避免因分期手术过度引流而引发的不良后果，如感染、脑积水等，对于减少术后分流过度现象发生、降低术后并发症发生率有重要意义。此外，术中选用侧脑室前角作为脑室穿刺点，还可有效减少侧脑室后角的手术创伤，安全性更高。本次研究结果显示，经治疗两组GCS评分、GOS评分、NIHSS评分均均存在明显差异(P<0.05)；且两组总有效率、发症发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)；提示同期予以患者脑室-腹腔分流术及颅骨修补术在颅脑损伤去骨瓣减压术后并交通性脑积水患者中有积极价值。

综上所述，去骨瓣减压术后并交通性脑积水患者病情较为严重，而予以患者同期手术治疗效果更佳，可促使患者病情改善，并有利于减少术后并发症发生。