2型糖尿病患者糖化血红蛋白与骨密度的相关性研究

周宇，邱健，曹志花，赵晓华，陈汴玲

(上海长宁区虹桥街道社区卫生服务中心，200051)

糖尿病与骨质疏松均是老年慢性疾病，且发病率逐年上升。糖尿病通过多种机制影响骨的代谢，导致骨质疏松的发生。脆性骨折引起的老年人高致残率以及生活质量下降已经成为全社会广泛关注的严重问题。2型糖尿病患者合并骨质疏松的患病率为37.8%，其中女性占44.8%，男性占37%，60岁以上老年人占40.1%。落后地区的患病率高于发达地区，南方与北方地区患病率相近。我国2010年至2017年期间，2型糖尿病患者并发骨质疏松的发病率为35.6%[1]。本文旨在通过观察糖尿病患者血糖控制的情况及其骨密度，分析糖化血红蛋白(HbA1c)在2型糖尿病并发骨质疏松中的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年12月至2019年12月在我中心就诊的225名经临床确诊的2型糖尿病患者，糖尿病诊断依据1999年WHO诊断标准。糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、难于解释的体质量减轻) + 任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol /L，或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol /L，或葡萄糖耐量试验2 h血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol /L;症状不典型者，需另一天再次证实。病例排除：1型糖尿病及其他特殊类型糖尿病，无长期卧床史，未服用糖皮质激素、维生素D、钙剂、噻唑烷二酮类等影响骨代谢药物，排除肝脏疾病、骨关节疾病、其他内分泌疾病、肿瘤骨转移以及肾功能异常。分别检测其HbA1c的结果，根据我国2017年糖尿病指南中血糖控制目标，分为A组(HbA1c<6.5%)、B组(6.5%≤HbA1c<7.0%)和C组(HbA1c≥7.0%)。

1.2 方法 对225例2型糖尿病患者抽取空腹静脉血测定HbA1c，右足跟骨定量超声测定骨密度。HbA1c采用高效液相色谱法测定。骨密度检测采用SAHARA跟骨超声仪测定，常规仪器质量控制，结果以T值显示。研究中的试剂为检测仪器配套的试剂，并严格按照仪器使用说明书及试剂使用说明书进行操作。

2 结果

2.1 一般资料比较 三组资料年龄、体质指数(BMI)、糖尿病病程、性别比例均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 225例2型糖尿病患者临床基本信息情况

2.2 三组患者骨密度的比较 A组骨密度T值-1.594±1.058,B组为-1.480±1.227，C组为-2.147±1.259，三组骨密度T值资料为轻微偏态资料，差异有统计学意义(Z=9.447，P=0.009)，说明三组之间至少有两组骨密度结果差异有统计学意义。进行两两多重比较，A组与B组差异无统计学意义(P>0.05)，但C组骨密度较A、B两组低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2型糖尿病患者糖化血红蛋白与骨密度的相关性 经Pearson相关分析：2型糖尿病患者糖化血红蛋白与骨密度的具有相关性(r=-0.181，P=0.006)。见表2。

表2 225例2型糖尿病患者糖化血红蛋白

3 讨论

随着人口老龄化及生活方式的改变，糖尿病的患病率在2013年已经飙升至10.3%，其中60岁以上老年人的患病率已经超过20%[2]。骨质疏松是糖尿病骨代谢异常的远期并发症，其往往造成老年人的脆性骨折，严重影响生活质量，并增加其死亡率。有文献报道，骨质疏松是老年人全因死亡的危险因素之首[3]。Ma等[4]通过Meta分析，认为糖尿病患者合并骨质疏松的概率比非糖尿病患者患骨质疏松的概率高了25%～50%。即使相同的骨密度，糖尿病患者的骨折率依然要高于非糖尿病患者[5]。Salamat等[6]研究显示，即使有更高的骨密度，2型糖尿病患者的骨折风险至少是正常人的4倍以上。

糖尿病能够通过多种机制引起骨代谢异常。Lee等[7]认为糖尿病患者骨质破坏可能与免疫炎症有关，其中包括高胰岛素血症，晚期胶原糖基化终末产物堆积，血清胰岛素样生长因子的减少，高尿钙，肾衰等。赵豫梅等[8]在对骨转换标志物的研究中显示抗酒石酸酸性磷酸酶升高，是2型糖尿病通过增强破骨细胞活性的途径影响骨的代谢。胡彩虹[9]等人通过研究骨的生化指标，发现尿1型胶原C肽升高、骨钙素降低，阐明了2型糖尿病患者的骨形成减少，同时骨吸收增加。

本研究结果显示，当HbA1c逐渐升高，未大于7.0%时，骨密度T值仅呈现轻度下降，从表3中可以看出，骨密度的差异并无统计学意义，而当HbA1c明显升高并大于7.0%时，骨密度T值出现明显下降。说明当2型糖尿病患者的HbA1c控制在7.0%以下，其骨质疏松的发病进展缓慢，而当HbA1c超过7.0%时，将大大加快其并发骨质疏松的进程。HbA1c反映过去2～3个月的平均血糖控制情况，不受糖代谢和进食影响。HbA1c越高则说明血糖控制越差。HbA1c作为血红蛋白非酶促糖基化早期产物，使白细胞介素6(IL-6)作用于破骨细胞的瓦解、成熟和活性增强[10]。长期高血糖所致的渗透性利尿，使得钙、磷、镁从尿液中丢失，破骨细胞活性增强，骨质脱钙[11]。高血糖促进单核巨噬细胞产生肿瘤坏死因子β等细胞因子，增加破骨细胞活性，使骨吸收增加。长期高血糖使糖基终末产物生成增加。大量的糖基终末产物在骨胶原蛋白上堆积，影响成骨细胞在胶原蛋白上的黏附作用，使成骨细胞功能下降，骨形成减少。高血糖时胰岛素相对不足使成骨细胞数目减少，活性降低，抑制成骨细胞合成骨保护素。胰岛素相对不足使1，25(OH)2D3合成减少，肾小管对钙、磷重吸收下降，骨钙动员，骨吸收增多。胰岛素相对不足还可导致脂质代谢障碍和负氮平衡，引起骨骼系统内糖蛋白和胶原合成减少，分解加速，使骨基质改变[12]。

国内外有少数学者曾对于HbA1c与骨密度的关系有所结论。Guo等[13]发现当糖尿病病程超过10年或者HbA1c>8.0%，股骨颈的骨密度明显降低。而Majima等[14]早在2005年却认为男性和女性桡骨远端的骨密度以及女性股骨颈的骨密度随着HbA1c的升高而逐渐下降。甚至更有学者[15]认为，在男性糖尿病患者中，骨密度与HbA1c并没有明确的关系。以上观点中，针对HbA1c与骨密度关系的说法，均存在不同。本研究的结果与Guo等[13]的相近，但目前并没有更庞大的证据来明确其他学者所谓的性别是否在HbA1c影响骨密度的过程中会起到一定的作用。之所以存在截然不同的观点，有可能与测量误差，样本量的大小等因素相关。比如当HbA1c为7.5%，其可能存在至多正负0.5%的测量误差或者测量不确定度，这是由于实验室的客观条件所造成的[16]。另有国外学者[17]认为，HbA1c升高后，三酰甘油将下降，从而BMI降低。BMI对于骨起到保护作用，BMI的下降必然导致骨质疏松的发生率将上升。同时糖尿病患者普遍缺乏对骨质疏松的认识，没有及时采取钙剂的补充和针对性的锻炼等[18]。我国最新版的糖尿病指南中明确指出，理想的HbA1c控制目标是在7.0%以下，而本研究的结果显示，HbA1c大于7.0%，骨密度明显下降，这表明，从预防骨质疏松的角度来考虑，HbA1c的控制目标应小于7.0%，与指南中相符。

从本研究中可以看出，当糖尿病患者的HbA1c高于7.0%，骨密度将明显降低，骨质疏松的发病率将可能出现明显的升高，而当HbA1c严格控制在6.5%以下时，对延缓骨密度下降并不一定具有作用。本研究例数不多，同时只测定了跟骨骨密度，未来将通过进一步的研究来证实两者之间的关系。但对于糖尿病患者来说，血糖控制达标，对于延缓骨质疏松具有重要的意义。