硕通镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石患者的清石率及安全性

高翔，董德鑫，张洪波，何露，张大坤，张浪

(1.北京市隆福医院泌尿外科，北京100010；2.中国医学科学院北京协和医院泌尿外科；3.华润武钢总医院泌尿外科)

上尿路结石属于泌尿外科常见疾病类型，发生率及复发率较高，在我国的发病率为5%～10%，且泌尿系结石的发病率、发病人群、结石化学成分等与地理区域、社会经济地位、种族分布及饮食习惯等方面有密切关系[1-2]。部分上尿路结石患者因早期无症状或症状不明显，不能及时确诊与治疗，所以患者被发现时结石体积已经相对较大，治疗难度明显增加，采用保守治疗效果一般，所以手术为尿路结石的常用治疗方法，临床常用的术式有体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术等，能够有效清除结石，改善患者临床症状，但仍存在一些对患者机体创伤大、术后恢复慢、结石残留、复发率高等弊端，限制其临床应用范围[3-4]。硕通镜是当前临床应用的一种新的取石技术，包含标准镜及碎石镜，其应用优势即手术操作期间可用标准镜及硬性输尿管通道鞘组合后将输尿管置入，以便于清楚观察患者病情，且在碎石期间还能够利用负压吸引技术将结石碎片及粉末清除出去，结石清除率较高，因此在临床上的应用范围也逐渐扩大。本研究选取了74例上尿路结石患者为研究对象，分为两组分别实施硕通镜下钬激光碎石术、微创经皮肾镜碎石术治疗，重点分析硕通镜手术的临床治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京市隆福医院2016年6月至2019年11月收治的74例上尿路结石患者为研究对象。按照患者病床单双号分为两组分为观察组、对照组各37例。观察组男22例，女15例；年龄范围19～76岁，年龄(53.1±3.2)岁；单发结石20例，多发结石17例。对照组男23例，女14例；年龄范围18～76岁，年龄(53.2±3.1)岁；单发结石21例，多发结石16例。两组患者一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①患者均接受CT及排泄性尿路造影检查确诊；②泌尿系统解剖结构正常；③均有手术指征，无手术禁忌证者；④结石直径在2～2.5cm；⑤患者均知情同意，且自愿参与本次研究。排除标准：①合并影响肾功能的疾病，如肾病综合征；②泌尿系统解剖结构异常，合并输尿管远端梗阻或狭窄者；③有上尿路手术史者；④合并凝血功能障碍及严重心肺功能不全者；⑤哺乳期及妊娠期女性。

1.3 方法 观察组： 实施硕通镜下钬激光碎石术治疗，给予患者全身麻醉处理，协助患者取截石位，正确组合标准镜(F7.5/11.5)及硬性输尿管通道鞘(F11.5/13.5)，经尿道口将标准镜及硬性输尿管通道鞘置入，至输尿管上段或肾盂口，常规留置硬性外鞘，将标准镜退出。在硬性外鞘的末端恰当连接负压吸引器，并和硕通灌洗吸引器连接，建立工作通道。通过负压吸引器的操作孔经硬性外鞘使碎石镜进入集合系统中，通过碎石镜通道将200 μm钬激光光纤置入，钬激光的功率控制在8～30 W，击碎结石，碎石期间用负压吸引器将结石碎片及粉末清除，灌注的液体及细小结石碎片可经硬性外鞘和碎石镜间的间隙被负压吸出。部分难以处理的肾下盏结石，可将碎石镜退出，于硬性外鞘内置入组合式输尿管软镜，将体积较大的结石碎成小颗粒后用套石篮取出或用水压冲出，再换用碎石镜进行处理。肾盂、肾盏未见碎石片后停止负压吸引。将碎石镜退出后改为标准镜，再将标准镜和硬性外鞘扣紧后在直视下将标准镜和硬性外鞘同时退出，常规留置F18三腔气囊导尿管及Fr6双J管。

对照组： 实施微创经皮肾镜碎石术治疗，麻醉处理与上述一致，先取截石位插置Fr5输尿管导管，0.9%氯化钠自然滴注，形成人工肾积水，然后改为侧卧位实施手术。在超声辅助下于患者第12或11肋间定位，在肩胛线及腋后线间进行穿刺，穿刺点可为结石表面或结石所在区域的积水肾盏，穿刺针确保已经在肾集合系统后将针芯拔出，有尿液流出后将导丝置入。切开皮肤，使用筋膜扩张器进行扩张，将Fr16可剥鞘置入后建立经皮肾通道。将输尿管镜插入鞘中，随后进入肾集合系统，确定结石位置后实施钬激光碎石术，通过灌注泵的高压脉冲注水后，将输尿管镜回抽，利用其水流冲走结石，部分大体积结石，可使用取石钳取出，清除结石后将Fr6双J管置入，并常规留置Fr16肾造瘘管进行引流。

1.4 观察指标与判定标准 记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间等指标，并统计两组结石清除率。结石是否清除的判定标准[5-6]： 术后2～4周患者均接受肾-输尿管-膀胱摄影(KUB)或CT检查，无泌尿系结石残留，或残留结石不足3 mm，同时无相关临床症状，可视为结石清除。接受KUB或CT检查，可见残留结石在4 mm及以上，可视为结石残留。疼痛程度： 两组患者手术前及术后2周疼痛程度采用视觉模拟评分法进行评价，分值0～10分，其中0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛[7]。并发症：统计两组患者术后并发症发生情况，术后并发症包括发热(体温超过38.5 ℃)、输尿管损伤、血尿、石街等。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间对比 观察组患者的手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间对比

2.2 两组结石清除率对比 观察组结石清除35例，结石残留2例，结石清除率为94.59%(35/37)。对照组结石清除33例，结石残留4例，结石清除率为89.19%(33/37)，两组结石清除率对比，差异无统计学意义(χ2=0.7250，P=0.394)。

2.3 两组手术前后疼痛程度对比 手术前，两组患者疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)，手术后，观察组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后疼痛评分对比分)

2.4 两组并发症发生率对比 观察组患者并发症发生率为5.41%，对照组并发症发生率为21.62%，数据差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术并发症发生率对比[例(%)]

3 讨论

尿石症属于一种代谢性、终身性疾病，发生率及复发率高，其中上尿路结石发生率占尿石症总发生率的90.3%，其发生与饮食、压力及运动等多方面因素有关，疼痛与血尿为患者的主要临床表现，对患者日常生活及工作影响较大[8-9]。手术是上尿路结石患者主要治疗方式，如输尿管镜手术、经皮肾镜取石术等，标准通道的输尿管镜手术治疗上尿路结石安全性高，对患者机体创伤小，结石清除率高，但输尿管硬镜及软镜碎石术在实施过程中仍存在局限性，如治疗输尿管上段结石患者镜体反复进出，容易对输尿管造成损伤，临床手术经验不丰富的医师在操作中容易出现置鞘失败、误伤黏膜，严重者还可造成穿孔[10-11]；且手术操作中灌注压高，结石主动排出难度大[12]。经皮肾镜取石术在上尿路结石治疗中的具有高效、结石清除率高的技术特点，但也存在并发症发生率高的弊端，如大出血、感染、邻近器官损伤等并发症[13-14]。

硕通镜是近些年来的一种新取石技术，当前已经成功在临床上实施了经自然通道的硕通镜手术，但相关研究报道较少，本次研究中选取符合标准的上尿路结石患者实施对照研究，观察组实施硕通镜下钬激光碎石术治疗，对照组实施微创经皮肾镜碎石术治疗，结果表明，硕通镜下钬激光碎石术治疗，患者的手术时间短，术中出血量少，结石清除率高，能够有效减轻患者疼痛程度，且术后并发症发生率低，患者术后恢复时间短，有良好的临床价值及社会价值。硕通镜分为标准镜、碎石镜两部分，在患者治疗期间标准镜和硬性输尿管通道鞘组合，置入输尿管后能够清楚的观察患者结石情况，然后将标准镜退出，留置硬性通道鞘，将碎石镜置入，实施钬激光碎石术治疗，利用负压吸出结石碎片或结石粉末。且整个手术过程均为可视化操作，不仅能够保证手术视野清晰、开阔，也简化了手术操作步骤，在不影响肾盂内压的情况下将结石清除，同时还能够实施碎石、清石一体化手术操作，缩短了手术操作时间。除此之外，对于不能清除的肾下盏结石，需要将碎石镜退出，在硬性外鞘内放置组合式输尿管软镜进行碎石，然后改用碎石镜实施碎石、吸石操作，直至将结石完全清除，这大大提高了结石清除率，同时也缩短了输尿管软镜的使用时间，一定程度降低了输尿管损伤风险。手术过程中，手术操作者还可通过左手对负压吸引器进行调整控制负压，从而主动控制引流液以及结石碎片的吸出速率，且有效降低了肾盂内压力，确保了手术安全性。本文结论与王树声等[15]的研究结果一致，但该研究采用的是回顾性分析方法，而本文在前人研究基础上实施随机对照分析，重点突出了硕通镜的临床应用优势，这为以后临床治疗及研究提供了有价值的临床资料，但本次研究样本量小，且未进行长期疗效的分析，需要临床加大研究样本量，延长随访时间，进一步证实硕通镜的近期、远期疗效价值。

综上所述，硕通镜治疗上尿路结石患者的清石率高，患者手术时间短，术中出血量少，术后疼痛轻，安全性高，大大缩短了患者住院时间。