如何利用自评式量表在老年人群中筛查抑郁

2020-10-26刘硕刘晓红

中国临床保健杂志 2020年5期

刘硕，刘晓红

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院老年医学科，北京 100730)

抑郁作为一种常见的老年综合征，利用量表筛查已成为老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)中的重要部分，社区医疗和老年医学诊断为“抑郁状态”。西方国家数据显示，抑郁检出率在社区老年居民中为15%，长期照护机构居民中为17%～35%[1]。我国大陆报道医院老年患者中抑郁检出率为36.91%[2]，社区老年居民中为23.6%[3]；台湾地区的社区老年人中为27.5%[4]。

老年人中抑郁相关不良事件的风险明显增加，如内在功能减退(包括躯体功能和认知功能)、医疗费用增加、非自杀病死率及自杀率增加等[1]。据欧洲老年医学会统计，抑郁所致伤残调整生命年(disability adjusted life year,DALY)也高达疾病总负担四分之一[5]。早期进行抑郁干预可以明显改善抑郁状态，即便在认知功能障碍的抑郁老人中也明显获益[6]。2019年，世界卫生组织(WHO)发布了针对社区高龄、衰弱老年人的老年整合照护指导建议(Implement Integrated Care for Older People,ICOPE)，将抑郁列为重点解决的与功能下降相关的健康状况，并明确提出评估干预流程。流程建议对老年人首先进行抑郁核心症状筛查，存在抑郁者要早期进行有效的心理干预，以维持内在能力水平[7]。内在能力是WHO提出的健康老龄化的重要部分[8]。

目前抑郁评估量表包括自评和他评两类，他评式量表需要接受专业培训的人员进行评估，应用范围受限；自评式量表由本人评定，切实反映情绪体验和躯体症状，与个人生活质量及预后密切相关，在临床中广泛应用。国内老年相关抑郁量表的综述仅有1篇[9]，且未详细阐述不同量表的诊断价值及应用特点。国外抑郁筛查常用自评量表有患者健康问卷、Zung氏抑郁自评量表、老年抑郁量表、流调中心用抑郁量表、Beck抑郁问卷等，本文综述了各种量表的特点与适用性，旨在帮助不同地点工作的老年医务人员选用适合的量表。

1 患者健康问卷(Patient Health Queationnaire,PHQ)

PHQ包含PHQ-2、PHQ-9两个版本，基于DSM-IV编制，评估最近2周情况。PHQ-2包含2个问题即核心症状，筛查简单快捷。英国国家卫生和临床技术优化研究所(NICE)推荐PHQ-2在共病老人及高风险人群中积极筛查[10]。PHQ-9第一部分有9个条目即抑郁症状；第二部分有1个条目，代表社会功能受损情况，能够反映生活质量影响。1～4分为可疑，5～9分为轻度，10～14分为中度，15～19分为中重度，20～27分为重度。中国多中心横断面研究纳入839名60岁以上老人[年龄(69.0±7.1)岁，46.6%女性]，PHQ-2以3分为界值时敏感性和特异性均90.0%，AUC为0.94(95%CI:0.90～0.97)，Cronbach’s α为0.79；PHQ-9以8分为界值时敏感性为97.0%，特异性为89.0%，AUC为0.97(95%CI:0.96～0.98)，Cronbach’s α为0.82[11]，PHQ-2和PHQ-9是老年抑郁筛查的有效工具。另一研究对634名60岁以上初级保健中心的老人评估，指出PHQ-9包含躯体症状相关条目，与GDS-15相比，抑郁筛查可能更敏感[12]。

2 Zung氏抑郁自评量表(Zung Self-rating Depression Scale,SDS)

Zung SDS包含20个条目，评定过去1周情况。<50分为正常，50～59分为轻度，60～69分为中度，≥70分为重度。SDS可以直观地反映情绪感受，同时用于治疗效果的评估监测，在老年患者中广泛应用。中国香港一项回顾性研究纳入193名60岁以上老人[年龄(72.8±6.4)岁，74.6%女性]进行筛查，显示了量表具有较好的内部一致性(Cronbach’s α=0.91)，54分为界值时敏感性和特异性分别为92.3%、87.5%[13]，可广泛用于老年抑郁筛查。此外，巴西学者在特殊人群帕金森患者中也验证了量表的有效性，55分为界值时，敏感性、特异性分别为88.9%、88.3%，ROC曲线下面积(AUC)为0.93[14]。

3 老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)

老年抑郁量表包含GDS-30、GDS-15、GDS-5等多个版本，以“是、否”作为回答，评估最近1周情况。目前美国老年医学会推荐使用GDS-15[15]，0～4分无抑郁，5～8分为轻度，9～11分为中度，12～15分为重度。唐丹分析中国城乡老年人口状况追踪调查数据，认为GDS-15具有较好的信效度(Cronbach’s α=0.793，一周重测为0.728)，可用于老年抑郁筛查[16]。中国香港学者纳入127例脑卒中患者[年龄(75.7±6.2)岁，46.5%女性，MMSE(24.0±4.2)分]评估，6/7分为界值时，敏感性、特异性为89.0%、73.0%，AUC为0.90[17]。对于认知功能障碍者，GDS-15应用还存在争议，Gilley等[18]纳入715名美国阿尔茨海默病患者[年龄(71.1±9.0)岁，56.5%女性，MMSE (20.3±5.1)分]，量表假阴性率增加，AUC(AUC=0.66)低于认知功能正常者(AUC=0.78)，在严重认知功能障碍患者中不建议使用。GDS-5包含5个条目，通常2分为界值，在社区老人中评估敏感性达97.9%，特异性72.7%，相较GDS-15，评估时间更短，更易于快速筛查[19]。

4 流调中心用抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale,CESD)

CESD主要用于流行病学调查。完整版有20个题目，评定过去1周情况，着重于个人情绪体验，一定程度上避免了共病老人过多躯体症状的影响，≤15分为无抑郁，16～19分为可能有抑郁，≥20分为肯定有抑郁。简易版有10个题目，与完整版评估一致性高(Kappa=0.97)[20]。中国香港对554例社区老年人(年龄60～85岁，52.0%女性)筛查，认为CESD-10具有稳定的信效度(Cronbach’s α=0.78，3年后重测为0.79)，以10分为界值，敏感性为85.0%，特异性为80.0%，误诊率仅为17.5%[21]。

5 Beck抑郁问卷(Beck Depression Inventory,BDI)

目前广泛使用的是BDI-Ⅱ，评定最近2周情况，0～13分为无抑郁，14～19分为轻度，20～28分为中度，29～63分为重度。BDI-Ⅱ具有良好的信效度(Cronbach’s α=0.94)，常作为自评式抑郁量表的验证对比工具[22]。一项芬兰研究纳入474名社区老年人(年龄72～73岁，58.4%女性)筛查，11分为界值时，敏感性和特异性为0.88(95%CI:0.688～0.975)和0.817(95%CI:0.778～0.852)，AUC为0.89(95%CI:0.83～0.96)，认为BDI是老年抑郁筛查的有效工具[23]。但也有研究认为BDI条目中包含过多躯体症状描述，而老年人因躯体疾病的存在，往往评估时出现假阳性问题。

表1 不同自评式抑郁量表在老年抑郁筛查中的应用情况

6 不同筛查量表的应用特点(见表1)

PHQ-2能够简单高效地筛查抑郁核心症状，老年门急诊医生可用于快速评估抑郁状态。PHQ-9除了包含核心症状外，还评估了社会功能受损情况，重点关注患者社会功能和生活质量影响时，建议选择应用。Zung SDS和GDS-15均是老年综合评估中的通用量表，Zung SDS条目详细，社区及老年科医生可用于评价和监测抑郁治疗效果。GDS-15相较于其他量表，以“是否”作为回答，老年人更容易理解。在大规模流行病学调查中，建议老年医务人员使用CESD。BDI目前国内经验较少，仍需进一步评估。

7 抑郁评估干预流程

老年科医生和社区医生评估的目的是筛查作为老年综合征的抑郁状态，不同于疾病诊断。因此，其一，选择量表时要充分考虑年龄、认知功能、躯体疾病、能否配合、应用地点等因素；其二，在识别抑郁后，借助老年综合评估[24]和辅助检查寻找原因及可干预因素，比如感官功能障碍、社会隔离、独居、慢性疼痛、营养不良、衰弱等；随后，根据病情程度和患者意愿予以个体化干预，和再评估。建议轻-中度患者在门诊治疗，有自杀风险或重度转诊专科进一步诊疗。对于老年住院患者，推荐通过老年综合评估，由精神心理科医生参与的跨学科团队(interdisciplinary team)工作形式进行诊疗[25]，并保证从医院到社区的连续性，即转诊医学(transitional care)，这是以患者为中心的全人管理模式，与现有单一疾病诊疗模式比较，可以切实改善老年人及其家人的生活质量。