健康扶贫政策背景下农村健康贫困治理思路探究

庄 妍，庄伟民

(1.华中科技大学 同济医学院，湖北 武汉 430030；2.张家口广播电视大学 招生办公室，河北 张家口 075000)

健康贫困可以概括为是一种可行能力与发展能力的丧失，是由于个人环境和社会限制所导致的自由选择权力的机会丧失。能力的剥夺与机会的丧失比低收入对贫困的影响更显著，甚至会加剧劳动收入获取能力的丧失[1]。目前，农村人口摆脱贫困仍是最难攻坚的问题。2019年，国家卫生健康委员会副主任李斌在减贫与发展高层论坛指出，疾病是农村人口致贫的主要因素之一，因病致贫占比40%以上。徐小言等指出了农村健康贫困的演变逻辑，认为健康贫困的发生逻辑是健康环境的劣化；形成逻辑是疾病与贫困的伴生关系，由物质资本缺失到人力资本损耗再到未来发展能力的剥夺；发展逻辑是健康问题所导致的劣势的不断积累，从而陷入贫困-疾病陷阱[2]。因此，健康问题导致的贫困问题具有反复性、延续性和脆弱性，要真正解决健康贫困问题必须从其影响因素入手。

一、健康贫困的影响因素

充分了解健康贫困发生、发展、作用和实现各个环节的影响因素是制定和实施健康扶贫政策的根本保证。深层次剖析难以消除的健康贫困顽疾各个环节之间的牵制因素和关键性制约因子，是从根源上预防健康贫困的关键所在。资金上扶持因病致贫人员，过程中消除疾病与贫困作用机制，是避免长期贫困恶性循环的必要举措。刘军军等学者通过Tobit回归进行慢性病患者健康贫困脆弱性影响因素的评估，从个人特征、健康水平、卫生服务、医疗保障和疾病预防控制5个维度得出16项关键因素[3]。姜舒展等学者用Logistic回归分析法对健康风险社会因素和疾病因素进行分析，结果显示收入、性别、年龄、受教育程度、居住环境、疾病病种与健康贫困有显著关联[4]。于洁用SPSS分析了家庭收入水平、支出结构、长期患病人口、农村居民文化程度、疾病束缚作用以及卫生服务质量对健康贫困存在的影响作用[5]。

基于以上文献，笔者将影响健康贫困的因素归概为3大维度：自然因素、社会因素和个人因素。据调查，3类因素又分别包含了许多经过检验的精细化指标和维度。在自然因素中，主要涵盖了包括气候、地质、水源、生物和土壤等在内的自然环境和包括性别、遗传与天生健康禀赋等在内的自然健康先天条件。在社会因素中，主要容纳了城乡二元和医疗保障相关政策，医疗总花费、看病地点、医疗卫生水平、看病满意度和工作生产环境等维度。在个人因素中，囊括了饮食结构、生活方式、生活习惯、收入水平、受教育程度、户口性质、个人健康意识、对自己身体状况了解程度和所患疾病种类等。社会因素是精准健康扶贫政策背景下关注的重中之重，也是目前各项政策的主要切入点，要从供给方改善医疗卫生服务条件入手，进行供给侧健康贫困改革。在个人因素方面，应以宣传教育和提升文化素质与个人发展水平为主要方向。自然因素因其不可控或难以改变的特性，往往需要长期规划投入与建设。在解决农村地区因病致贫和因病返贫的路径中，这些关键影响因素控制甚至决定着贫困户与健康贫困斗争的最终结局。有针对性地切换角度，有目的性地解决钳制因素，灵活发动多元主体，外持与内生双管齐下，能动地发挥制度优势和利用政策环境，才能“标本兼治”，起到事半功倍的效果。通过对健康贫困影响因素的分析，梳理了健康贫困的治理路径(图1)。

图1 健康贫困的影响因素和治理路径

二、健康扶贫政策背景下健康贫困的治理路径

精准扶贫，打赢脱贫攻坚战是习近平总书记在新时期下关注解决民生问题的重要战略和行动纲领。随着相关政策逐步出台、实施和贯彻，精准扶贫理念在实践中初步取得了力度强、作用直接且效果可持续的扶贫成果[6]。在精准扶贫政策背景下，农村地区因病致贫和因病返贫问题受到高度重视。2015年，国务院扶贫办指出：“2016年全国脱贫攻坚将开展教育扶贫、健康扶贫、金融扶贫、交通扶贫、劳务协作对接、百县万村、万企帮万村行动七大行动”，突出了健康扶贫在打赢脱贫攻坚战中的关键作用。国家卫健委于2016年6月21日联合15部门发布《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，旨在把握当前卫生工作规律，响应脱贫攻坚号召，防止因病致贫和因病返贫的长效恶性循环，有效推进“健康中国2030”建设[7]。

在健康扶贫政策大背景下，通过对健康贫困问题的基本内涵、影响因素、所处背景和内在逻辑的分析发现，从单一角度和传统思路来解决健康贫困问题无法从根本上阻止健康资本的丧失和健康劣势的积累。因此，归纳总结3大因素，汲取健康扶贫政策所提供的契机和优良策略，发掘新思路，以期从多角度且广维度来解决健康贫困的问题。

(一)社会层面：构建以政府为主导，社会力量协助的制度框架

政府是治理健康贫困过程中的主导者，也是精准健康扶贫政策的实施者。政府建立了完善的医疗保障制度，确保建档立卡贫困人口全覆盖，将贫困人口全部纳入城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助制度保障范围，努力实现政府兜底、医保制度兜底、补充医疗保险制度兜底和专项救助基金兜底[8]。作好“先诊疗后付费”，即贫困患者接受住院治疗免交押金，在出院时缴纳三重保障后的个人负担费用；作好“一免三减”，即三重保障报销后再享有免收挂号费、减收5%治疗费、减收10%检查费和减收50%住院床位费；作好“一站式”即时结算，出院结算实行一站式窗口结算，三重保障报销费用信息体现在一张结算单上，第四重保障统一在医保业务大厅结算。坚持疾病分类救治制度，建档立卡贫困人员患22种大病实行专项救治，坚持大病集中救治。落实“家庭医生签约”，加强慢性病签约服务管理，督促家庭医生重点对高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍签约患者进行跟踪随访，提供合理的用药建议[9]。

全面提升公共卫生服务，加强全民预防保健意识。当前，医疗改革要摒除利润优先的导向，坚持以人为本，加大力量，改变重治疗、轻预防的现状。正如习近平总书记所讲的：“要把全国疾控体系建设作为一项根本性建设来抓，加强各级防控人才、科研力量和立法等建设，推进疾控体系现代化。”如加强重点传染病的综合防控以及妇女、儿童和慢性病患者的重点健康保障，定时作好妇女癌症筛查和儿童营养改善工作。深入实施医院对口帮扶，建设三级医院到县医院的远程医疗网络，将优质医疗资源共享下沉。积极鼓励地方免费培养农村高职医学生，补充人才队伍。贫困地区可面向人才市场进行当地稀缺卫生事业紧缺人才的选拔和录用。要积极发挥公立医院在脱贫攻坚中的重要主体作用，充分发挥公立医院的公益性特点，创新结对帮扶模式，立足医疗优势，认真落实扶贫政策[10]。

政府不是健康贫困治理的唯一主体，还要积极发挥社会各界力量的协助补充作用。要积极引导农村贫困人群深入了解商业保险，同时，保险公司要针对农村的健康风险开发和推广适销对路的保险产品，政府也应为保险公司在推广农村健康保险时提供政策支持。社会慈善组织也应更关注农村地区健康贫困问题，加强慈善活动在农村地区的宣传度，提高贫困户对此的了解认知和信赖程度，建立农民在遇到问题时有渠道求助、慈善组织有方法筹资救助的良性网络[11]。

(二)个人层面：开展宣传教育，激发群众内生动力

2016年，中国农村地区死亡人数中79.5%为慢性病所致，而60%慢性病都与个人的饮食和生活习惯有关[12]。农村地区长久以来不良的生活方式和饮食习惯与受教育程度和个人健康意识有直接联系。许多农村居民对慢性病和特大疾病对于家庭收入的消耗和健康劳动力剥夺的严重程度没有引起足够高的重视，没有树立疾病预防意识，甚至发现疾病后延迟治疗，丧失健康后因经济负担加重而陷入贫困。因此，要通过讲座、宣传手册和知识竞赛等多种方式加强宣传引导，尤其是要着重加强对于慢性病的知识渗透和普及力度。一方面，使贫困村民提高健康意识，掌握基本医学常识，对个人身体情况和病情发展有所了解，提高农民对疾病的应对能力；另一方面，要充分发挥驻村扶贫干部面对面宣讲国家政策的作用，增强政策的知晓率。同时，也要引领健康生活新风尚，指导村民调整膳食结构、改正不良生活习惯和提升身体素质，从而预防疾病的发生[13]。

健康贫困的本质是机会的丧失和能力的剥夺。要把扶贫与扶志和扶智相结合，激发群众内生动力，恢复并提升其抵抗疾病风险和冲击的能力。组织贫困户进行职业技能培训，增强贫困家庭自身的“造血能力”和“再生能力”，通过就业增加收入，提高他们的抗风险能力。同时，要赋予并帮助农户创造摆脱贫困的机会，降低贫困农户自由创业门槛，提供相应优惠政策和资金支持。要鼓励村民自救组织的发育和发展，提倡村民互助机制[14]。

(三)自然层面：立足长远，集中治理，实现可持续发展

自然因素是由区域位置、气候地质条件或者长久的历史社会因素造成的，改变难度很大。政府各部门要制定农村地区可持续发展战略，积极改善农村居民的生活环境，尤其对农村地区土壤污染和水源污染进行集中整治[15]。如开展“厕所革命”，减少粪便中的病原体传播，防止污染水源，预防寄生虫和肠道疾病。

对于存在由特定自然环境所导致的地方病的农村地区，要组织专家组实地调研，查明病因源头，实施相关政策予以解决，减少农村居民因地方病致贫的比例。积极开展兼顾环境效益、社会效益和卫生效益的初级卫生保健实践活动，并对村民进行宣传引导，让他们自觉参与，积极预防。不同的人对疾病的敏感性和抵抗力不同，同一个人对不同疾病的遗传性与易感性也不同，这就需要积极开展农村地区健康筛检，使先天健康条件差的农村居民有对自我身体状况的认知和预防易感疾病的基本知识，从而尽早预防，及时发现疾病，防止因病致贫和因病返贫。

没有全民健康就没有全面小康。健康扶贫工程的开展为农村地区健康贫困治理提供了一剂良药，对于让现存贫困人口摆脱贫困目标具有重要意义。在国家精准扶贫和健康扶贫政策背景下，要从更多角度、更多思路且更多政策来解决因病致贫和因病返贫这块“硬骨头”，使长期困扰农村地区的健康贫困治理问题有更好的解决策略。但是，已脱离贫困各项指标的人群仍有相当一部分处于脆弱状态，随时会因为重大疾病和大额经济支出而返贫。因此，健康扶贫研究不仅应该关注现有的健康贫困问题，更要具有前瞻性，要精准施策、靶向治疗，瞄准健康贫困的脆弱性和广泛性，对疾病的致贫风险进行预防控制，防患于未然。