腰椎后路减压融合术I 类切口抗菌药物使用的干预效果分析

张云芳，吴晓龙，宁桃丽，谢艳

2015 年8 月，国家卫生计生委、国家中医药管理局、总后卫生部再次联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则》，以进一步规范临床合理使用抗菌药物。结合我院具体情况和《抗菌药物临床应用指导原则》，河南省洛阳正骨医院重新修订了《抗菌药物临床应用实施细则》，并制订了相关干预措施。为评价我院外科围手术期抗菌药物应用中实施干预措施后的效果，现对干预前后我院腰椎后路减压融合术I 类切口抗菌药物的使用情况进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用随机数字表法从河南省洛阳正骨医院医院信息管理系统（HIS）抽取2016年1—9月腰椎后路减压融合术I 类切口手术出院病例180份作为对照组，2017年1—9月腰椎后路减压融合术I 类切口手术病例180 份作为干预组。入选条件为住院期间接受腰椎后路减压融合术，病人术前均未出现发热、白细胞升高等感染迹象，且手术切口为I类切口的病例，两组病人年龄平均值、男女比例差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人对所受治疗知情同意。

1.2 调查方法查阅抽取的归档病例，对每份病例按照预先设计好的表格逐项登记病人的基本情况（住院号、年龄、性别、临床诊断、住院天数）、手术信息（手术名称、手术起止时间、术中出血量）、抗菌药物预防性使用情况（药品名称、用药时机、用法用量、预防用药疗程、是否发生手术部位感染等）、实验室主要检查指标（血常规、肝肾功能、体温等）以及住院总药费及抗菌药物费用等项目，对结果进行统计分析。

1.3 干预措施

1.3.1建立健全机构和制度 医院药事管理与药物治疗学委员会成立医院抗菌药物管理小组，其成员由院长、医务部、药学部、医院控感科等相关行政职能科室负责人、临床医疗专家、临床药师以及检验专业人员组成。并重新修订《外科手术预防性使用抗菌药物方法》《抗菌药物分级限时应用管理规定》《抗菌药物不合理用药考核细则》。

1.3.2宣传教育 采取对新修订制度集中培训，医院《药讯》增加抗菌药物点评专栏，临床药师参与专家查房，通过当面交流、书面反馈等多种方式进行宣传教育。另外临床药师在下临床过程中通过参与病人个体化给药方案的制定、用药疗效及安全性监测，为选择安全有效的药物提供建议。

1.3.3加强审方系统信息化管理 对不同级别的抗菌药物有提示、不同级别的医师有权限提醒，审核处方时发现有用药不合理问题及时退回，医师需重新核实确认或修改。

1.3.4实施监督 临床药学研究室每月对抽查腰椎后路减压融合术I类切口手术病历中预防性应用抗菌药物情况进行点评，并以药事通报形式在院内网公布。临床药师下临床发现问题及时与有关科室沟通，严重不合理用药问题由药学部联合医务部进行行政干预。

1.4 统计学方法使用Excel 录入数据，采用SPSS 20.0进行数据统计分析，其中计量资料分析采用t检验与Ridit 检验，计数资料分析采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用率及使用时间对照组180 例与干预组180 例腰椎后路减压融合术I 类切口手术病人均预防性使用了抗菌药物。术前0.5～1.0 h 抗菌药物给药百分率及术后抗菌药物使用疗程比较，见表1。

表1 术前0.5～1.0 h抗菌药物给药百分率及术后抗菌药物使用疗程比较

2.2 抗菌药物品种选择对照组主要预防用药品种按用药频次高低依次为：头孢替安58例（占32.22%），头孢唑啉50 例（占27.78%），头孢甲肟28 例（占15.56%），头孢唑啉15例（占8.33%），左氧氟沙星12（占6.67%）；头孢他啶10例（占5.56%）；其他7例（占3.89%）。

干预组主要预防用药品种按用药频次高低依次为：头孢唑啉83 例（占46.11%），头孢替安72 例（占40.00%），头孢呋辛13 例（占7.22%），克林霉素10例（占5.56%），其他2例（占1.11%）。

2.3 预防用抗菌药物合理用药指标干预组药物选择合理例数和预防给药时机、疗程的合理例数与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 预防性使用抗菌药物合理用药指标比较/例

2.4 住院期间切口感染例数与抗菌药物费用干预组和对照组住院期间手术切口感染各有1 例，发生率差异无统计学意义。但干预组抗菌药物平均费用与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），抗菌药物费用占药费比率下降，结果见表3。

表3 腰椎后路减压融合术Ⅰ类切口围手术期预防性使用抗菌药物费用比较

3 讨论

3.1 预防用药时机和用药疗程目前，在手术部位感染（SSI）的预防中抗菌药物的作用已经得到了普遍的证实。腰椎后路减压融合术因有内固定植入物，同时由于脊柱手术本身的侵入性较强，降低了病人的免疫力，也在一定程度上促进了术后感染的发生［1-5］。因此我院腰椎后路减压融合术Ⅰ类切口围手术期预防性使用抗菌药物使用率为100%。临床药师通过参与专家查房，当面沟通、书面形式反馈等多种措施进行宣传教育，并针对该问题药学部联合医务部进行行政干预，干预结果显示，术前0.5～1.0 h 内给药百分率由干预前的80.56%上升至93.3%。术后抗菌药物平均使用疗程由干预前的4.79 d 降至3.74 d，手术后3 d 内停药的比率从干预前的21.2%增加到干预后的48.3%，手术后用药时间大于5 d 的比率从干预前的26.1%降至干预后的11.67%。

3.2 抗菌药物品种选择脊柱手术术后切口感染通常由单一种致病菌引起，2 种或以上病原菌同时致病的情况较少见。手术部位感染最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，革兰阳性菌是创伤病人的手术部位感染的主要病原菌［6-10］。一般选用一代头孢菌素如有循证医学证据的头孢唑林，包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌这两种脊柱手术后切口感染最常见的致病菌都有效。与第一代头孢菌素相比，氟喹诺酮类和三代以上头孢菌素对革兰阳性球菌的作用不占优势，Ⅰ类切口手术预防用药不宜选用［11］。干预前，抗菌药物品种选择有三代头孢菌素、氟喹诺酮类，不合理例数较高；干预后，使用头孢唑啉、头孢呋辛例数上升，基本以一、二代头孢菌素品种为主。

3.3 抗菌药物不合理问题类别围手术预防用药时间过长不仅加重病人经济负担，而且不良反应的发生率增加，可导致严重的菌群失调发生院内感染［11］。《指导原则》［12］规定，清洁手术预防用药时间不超过24 h，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，而且增加耐药菌感染机会。目前我院建立了人工与信息自动化相结合的比较完善的医嘱事前审核模式。医嘱审核的内容包含给药剂量、给药速度、药物选择适宜性、配伍禁忌、溶媒选择等内容。因此表2 中可以看出，抗菌药物不合理问题中主要表现为在事前医嘱审核中无法控制的预防用药疗程偏长、术前用药时机不准确两个方面。虽然经过多项综合干预措施，预防用药疗程缩短和给药时机准确率均有明显改善，和《指导原则》中的规定相比仍有较大差距，需要继续加强临床医师对预防用抗菌药物与切口感染关系的正确认识。

3.4 药品费用和抗菌药物费用干预组抗菌药物平均费用及抗菌药物费用占总药费比率下降，由干预前（34.48±16.55）%降为（27.80±13.50）%，差异有统计学意义，原因与干预后选择抗菌药物的品种合理，术后用药疗程缩短有关。但干预后的总药费与干预前相比下降不明显，需要进一步探讨其原因。

4 结论

通过研究显示，干预措施对规范我院抗菌药物的合理使用具有积极的作用，具有可行性和有效性。药师应继续加强预防性使用抗菌药物的培训与管理，加强临床用药指导和抗菌药物监测，指导临床合理使用抗菌药物，以减轻病人医药负担［13-16］。