加速康复外科对腹腔镜全子宫切除术病人围手术期免疫功能的影响

王靖秋，陆晓媛，经莉

加速康复外科（ERAS），也称为快速康复外科或快速通道外科，是由丹麦的Henrik Kehlet 教授［1］首次提出的，目前在国内已得到广泛推广，形成较为完善的管理体系［2-5］，ERAS 的作用主要是降低围手术期的应激反应，使病人在尽可能短的时间内恢复正常的生理功能，最终目的是减少术后并发症，缩短住院时间，促进快速恢复［6-8］。ERAS 理念在我国广泛应用于胃肠外科［9-10］，已取得良好的效果，但在妇科领域的研究相对较少，对妇科腹腔镜手术病人免疫功能的影响有待进一步研究。因此本研究选取90 例妇科腹腔镜全子宫切除的病人分别给予常规治疗与ERAS围术期处理，探讨ERAS对免疫功能的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年2—7月于徐州医科大学附属医院因良性疾病行腹腔镜下全子宫切除术的病人90 例，用抽签法分为ERAS 组和对照组各45例，病人年龄范围为35～60 岁，传统组年龄（47.11±5.55）岁，其中子宫肌瘤36 例，子宫腺肌症9 例，ERAS 组年龄（46.87±5.95）岁，其中子宫肌瘤31 例，子宫腺肌症14 例，两组病人在年龄、身高、体质量、手术时间、术中出血量方面差异无统计学意义（P＞0.05），研究具有可比性。所有病人入院后完善子宫附件、消化系及泌尿系彩超、胸部X 线片、心电图检查，完善血常规及生化检查，以排除合并其它基础疾病。纳入标准：（1）年龄范围18～60 岁；（2）非妊娠状态；（3）非月经期。排除标准：（1）有腹腔镜手术禁忌证；（2）术前接受放化疗或免疫治疗；（3）合并恶性肿瘤及既往恶性肿瘤病人；（4）合并自身免疫系统疾病；（5）合并高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病。本研究通过病人或其近亲属知情同意，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 处理流程所有病人在入院后完善检查及术前准备，均在腹腔镜下行全子宫切除术，手术均由固定医疗团队完成，手术入路，手术步骤，术中出血量及手术时间无差异。两组围术期处理处理见表1。

1.3 观察指标两组病人于术前及术后第1天、第3天分别抽取两组病人空腹外周静脉血，采用流式细胞仪检测血清细胞免疫指标［T淋巴细胞总数（CD3+）、辅助性T细胞（CD4+）、细胞毒性T细胞（CD8+）、CD4+与CD8+比值（CD4+/CD8+）］、采用免疫散射比浊法检测血清体液免疫指标［免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）］水平变化。

1.4 统计学方法采用统计软件SPSS 25.0 对数据进行分析，定量资料指标用±s 表示，两组多时间点观测资料的比较采用重复测量方差分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组体液免疫指标的含量比较两组病人术前IgA、IgG、IgM 的比较，差异无统计学意义（P＜0.05），两组术后第1 天IgA、IgG、IgM 水平均较术前降低，ERAS组的水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后第3 天两组IgG 的水平均较术后第1 天升高，ERAS 组的整体水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。IgA、IgG、IgM 的测定时间在不考虑其它影响因素的干扰时对病人IgA、IgG、IgM 外周血中的浓度影响显著（P＜0.001），即三个时间点的IgA、IgG、IgM 含量差异有统计学意义，见表2。两组病人术后IgA、IgG、IgM水平均先下降后升高，ERAS 组的水平均高于对照组且变化更温和。

2.2 两组细胞免疫指标含量的比较两组病人术前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的比较，差异无统计学意义（P＜0.05），两组病人术后第1 天及术后第3天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均先下降后升高，ERAS组的改善水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。两组组内CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的测定时间在不考虑其它影响因素的干扰时对病人外周血中的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+浓度影响显著（P＜0.001）。即三个时间点的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+含量差异有统计学意义，见表3。

表1 因良性疾病行腹腔镜下全子宫切除术90例围术期处理方法

表2 因良性疾病行腹腔镜下全子宫切除术90例体液免疫指标的含量比较/（g/L，±s）

表2 因良性疾病行腹腔镜下全子宫切除术90例体液免疫指标的含量比较/（g/L，±s）

注：ERAS 为加速康复外科，IgA 为免疫球蛋白A，IgG 为免疫球蛋白G，IgM为免疫球蛋白M；与对照组同时间点比较，aP＜0.05

组别对照组术前术后第 1 天术后第 3 天ERAS 组术前术后第 1 天术后第 3 天时间 F，P 值组间 F，P 值交互 F，P 值例数45 45 IgA 2.354±0.719 1.623±0.483 1.861±0.553 2.219±0.714 1.876±0.665a 2.055±0.675 159.018，0.000 0.618，0.434 26.423，0.000 IgG 11.361±1.448 8.441±1.052 9.876±1.205 11.702±1.503 9.158±1.029a 10.422±1.117a 269.605，0.000 5.097，0.026 1.237，0.295 IgM 1.484±0.603 0.919±0.382 1.187±0.444 1.496±0.487 1.091±0.319a 1.281±0.370 68.010，0.000 1.161，0.284 1.881，0.159

3 讨论

近年来腹腔镜技术日益成熟，其具有伤口小、术中周围组织损伤小、术后疼痛减轻、病人恢复快等优点，妇科90%的手术均可由腹腔镜手术完成，腹腔镜手术［11］符合加速康复外科理念的要求。

体液免疫的主要效应分子为免疫球蛋白，由活化的人B 淋巴细胞或浆细胞合成和分泌。它们通过与相应的抗原结合来介导体液免疫反应。人类免疫球蛋白主要包括五种分子类型：IgA、免疫球蛋白D（IgD）、免疫球蛋白E（IgE）、IgG 和IgM。IgD 作用不明确，IgE分泌不稳定，因此，在临床研究中，通常选择IgA、IgM 和IgG 来反映体液免疫功能。免疫球蛋白水平与抵抗感染、营养状况、创伤和其他因素有关［12-14］。本研究中，两组术后免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）水平均先下降后升高，提示手术创伤、麻醉、饥饿均抑制体液免疫。术后免疫球蛋白水平在ERAS组始终高于对照组，且ERAS组的变化较为温和。术后第3天IgG组间比较差异有统计学意义，提示ERAS 可能降低免疫球蛋白的消耗，加速免疫球蛋白的产生，从而促进术后体液免疫的早期恢复。

表3 因良性疾病行腹腔镜下全子宫切除术90例细胞免疫指标的含量比较/±s

表3 因良性疾病行腹腔镜下全子宫切除术90例细胞免疫指标的含量比较/±s

注：ERAS为加速康复外科，CD3+为T淋巴细胞总数，CD4+为辅助性T细胞，CD8+为细胞毒性T细胞，CD4+/CD8+为CD4+与CD8+比值；与对照组同时间点比较，aP＜0.05

组别对照组术前术后第 1 天术后第 3 天ERAS 组术前术后第 1 天术后第 3 天时间 F，P 值组间 F，P 值交互 F，P 值例数45 45 CD3+67.889±7.042 61.178±6.046 65.667±5.478 68.622±6.932 61.178±6.046a 65.667±5.478a 118.639，0.000 2.480，0.119 1.543，0.219 CD4+44.911±7.589 28.222±5.257 34.556±5.525 44.956±7.453 34.844±5.321a 39.867±6.059a 69.389，0.000 12.905，0.001 12.308，0.000 CD8+25.489±7.564 18.733±5.450 34.556±5.525 24.622±10.192 20.889±7.822 22.133±8.156 69.931，0.000 0.209，0.649 5.968，0.004 CD4+/CD8+2.003±0.905 1.635±0.595 1.775±0.608 2.258±1.211 1.981±0.969a 2，148±1.071a 20.742，0.000 2.976，0.088 0.970，0.383

骨髓来源的T淋巴细胞是参与细胞免疫的主要细胞［15］。T 淋巴细胞是高度异质性的，根据其表面标记物和功能特点可分为不同的亚群：辅助性T 细胞（CD3+、CD4+）、细胞毒性T细胞（CD3+、CD8+）和抑制性T 细胞。在健康的机体中，每个亚群的淋巴细胞数量在一定的正常范围内波动，它们相互协调作用，维持免疫功能。当某一特定亚群的细胞数量超过正常范围或其功能发生变化时，免疫功能增强或受到抑制。Marik、Flemmer［16］研究表明，手术相关的物理损伤会导致细胞介导免疫（CMI）受损，CD4+/CD8+间接反映T 淋巴细胞亚群功能，与细胞免疫功能呈正相关［17-18］。研究表明，手术创伤、麻醉等应激影响T 淋巴细胞数量和功能，主要表现为T 淋巴细胞凋亡增加，辅助性T 细胞和CD4+/CD8+下降［19-20］。在本研究中，两组病人的T淋巴细胞总数、辅助性T细胞数、CD4+/CD8+在手术后均呈先下降后上升的趋势。术后第1 天，ERAS 组的各项指标均高于对照组。在术后第3天，辅助T细胞计数和CD4+/CD8+比值仍高于对照组；这些差异有统计学意义。这些结果表明，与对照组相比，ERAS组病人的细胞免疫功能损伤较小，术后恢复较快。因此，ERAS可能有助于减少T 淋巴细胞的消耗（尤其是辅助T 细胞），并加快T淋巴细胞功能的恢复。

综上，加速康复外科理念应用于妇科腹腔镜全子宫切除手术的病人，可以降低手术应激导致的免疫抑制，加速病人的康复，值得临床推广使用。