腹腔镜下直肠癌根治术中保留左结肠动脉的围手术期临床研究

边士昌 廖鑫燕

在腹腔镜直肠癌根治术中（total mesorectal exci⁃sion，TME），关于肠系膜下动脉（inferior mesenteric ar⁃tery，IMA）的处理，存在两种不同争议。高位结扎：距离根部1～2 cm结扎IMA，不保留左结肠动脉。低位结扎：在IMA分出左结肠动脉后，结扎IMA，并保留左结肠动脉。高位结扎IMA，被认为是彻底清扫253组淋巴结的关键步骤［1］。有研究表明，清扫253组淋巴结，可以显著提高生存率，有助于肿瘤精准分期。但是高位结扎IMA 会减少吻合口的血供，血流受损是否会增加吻合口瘘发生率尚不明确［2］。Campbell等［3］提出高位结扎IMA 会增加损伤腹主动脉周围神经丛、IMA 周围神经丛概率，所以部分外科医生偏向清扫253组淋巴结同时保留左结肠动脉。为此，本研究回顾性分析了2017年1月至2019年6月于天津市第四中心医院收治的103例行TME患者的病例资料，比较其中行高位结扎患者与行低位结扎患者术中及术后相关指标，以探究在TME中低位结扎IMA保留左结肠动脉的方法以及临床意义。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2017年1月至2019年6月于天津市第四中心医院行TME 103例患者的病例资料。纳入标准：1）术前病理检查明确诊断为直肠癌；2）年龄18～75岁；3）BMI<33 kg/m2；4）肿瘤距离肛门4～15 cm（根据距肛门5 cm、5～10 cm、10～15 cm分为高位直肠癌、中位直肠癌以及低位直肠癌）。排除标准：1）术前有肠梗阻肠穿孔；2）肝脏、肺脏远处转移，腹膜转移；3）中转开腹；4）术前行放疗；5）结直肠双原发肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 分组 103例患者保留左结肠血管52例（低位结扎组，观察组），不保留左结肠血管51例（高位结扎组，对照组）。观察组高位直肠癌患者23 例、中位17例、低位12例；对照组高位直肠癌患者22例、中位18例、低位11例。

1.2.2 手术方法 手术前行腹盆腔增强CT扫描以及三维重建，明确IMA各个分支的关系，以及左结肠动脉开口处到IMA 根部的距离。采用传统5 孔法腹腔镜直肠癌手术方式，如果是低位直肠癌，则在耻骨联合上方则追加5 mm 戳卡。均采用中间入路方法，由骶骨岬处切开后腹膜，游离Toldt's 间隙，高位结扎组游离IMA 根部并打开血管鞘，在距离根部2 cm 处结扎离断IMA；同一水平离断肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）。低位结扎组游离IMA 根部并打开血管鞘，沿鞘下间隙游离IMA 至左结肠动脉开口处，并继续向远处游离1 cm；由IMA根部向上清扫淋巴结至IMV，注意区分IMV 与左结肠动脉，于IMA根部水平离断IMV，切开左结肠动脉血管鞘，游离左结肠动脉至其开口处，保留左结肠动脉，根据乙状结肠动脉与直肠上动脉关系离断乙状结肠动脉与直肠上动脉共干或分别离断乙状结肠动脉与直肠上动脉，完成253组淋巴结清扫。要求直肠远切缘至少距肿瘤2 cm，近切缘距肿瘤8 cm，保证吻合口无张力，必要时游离脾曲；肿瘤距离肛门<5 cm患者行预防性回肠造瘘。

1.2.3 观察指标 手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量以及253 组淋巴结数、术后肠鸣音恢复时间、吻合口发生率（亚组分析两组高、中、低位直肠癌术后吻合口瘘发生率）、吻合口狭窄发生率（亚组分析两组高、中、低位直肠癌术后吻合口狭窄发生率）、术后两周彩超测膀胱残余尿。比较IMA 不同分型中吻合口瘘以及吻合口狭窄发生率。

1.2.4 随访 通过电话、电子邮件以及书信三种方式进行术后随访，了解患者术后无病生存期（手术日至影像学、肠镜或手术探查等方法临床诊断为肿瘤复发或转移时间），肿瘤复发以及转移时间和3、5年生存率。随访时间截至患者术后5年，或者死亡（总截止日期为2024年6月）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线情况比较

两组患者在年龄、性别、BMI、肿瘤分期方面无显著差异（表1）。观察组相比对照组，平均年龄［（60.65±7.88）岁vs.（60.75±8.16）岁，P>0.05］、平均BMI［（24.87±2.49）kg/m2vs.（25.02±2.52）kg/m2，P>0.05］差异均无统计学意义。肿瘤分期情况：观察组Ⅰ期6例、Ⅱ期38例、Ⅲ期8例。对照组Ⅰ期5例、Ⅱ期39例、Ⅲ期7例。

2.2 两组患者相关指标比较

两组患者均无中转开腹病例及围手术期无死亡病例。观察组与对照组手术时间［（188.2±9.0）minvs.（185.6±13.3）min，P>0.05］、术中出血量［（53.9±4.1）mLvs.（54.4±4.1）mL，P>0.05］之间差异无统计学意义；吻合口瘘发生率：术后观察组2 例，对照组3例，两组比较无显著差异（P>0.05），但对照组有1 例吻合口瘘是由于肠坏死引起（见图1～4），此患者血管分型为左结肠动脉和乙状结肠动脉共干型，行二次手术，切除坏死肠管，清除盆腔脓肿、冲洗引流，并横结肠造瘘。观察组术后吻合口瘘均保守治疗痊愈；两组术后吻合口狭窄发生率无显著差异（P>0.05）。观察组与对照组术后肠鸣音恢复时间：观察组（21.2±2.0）h，少于对照组的（25.2±3.2）h，差异有统计学意义（P<0.05）；术后2 周膀胱残余尿：观察组对比对照组［（34.8±8.4）mLvs.（45.5±15.6）mL，P<0.05］，差异有统计学意义（表2，3）。

图1 术前CTA提示左结肠动脉和乙状结肠动脉共干

图2 术中高位结扎IMA

图3 术后10天肠镜检查

图4 术后12天坏死肠管由肛门脱出

观察组与对照组淋巴结清扫数目［（18.5±1.8）枚vs.（19.4±2.1）枚，P>0.05］，差异无统计学意义，对比253组淋巴结清扫数目［（3.1±1.6）枚vs.（3.3±1.8）枚，P>0.05］，差异无统计学意义（见表4）。

表1 观察组和对照组一般临床资料比较 例

表2 观察组和对照组术中术后观察指标比较

表3 观察组和对照组吻合口并发症的亚组分析

吻合口瘘以及吻合口狭窄发生率亚组分析：根据距肛门5 cm、5～10 cm、10～15 cm 分为高位、中位以及低位直肠癌。观察组高位直肠癌患者23 例（无吻合口瘘，有1例吻合口狭窄）、中位17例（无吻合口瘘，有1例吻合口狭窄）、低位12例（有2例吻合口瘘，2例吻合口狭窄）；对照组高位直肠癌患者22例（无吻合口瘘，有2 例吻合口狭窄）、中位18 例（有1 例吻合口瘘，2例吻合口狭窄）、低位11例（有2例吻合口瘘，2例吻合口狭窄）。观察组和对照组在高、中、低位亚组分析中吻合口瘘发生率、吻合口狭窄发生率差异均无统计学意义（P>0.05，表4）。

IMA分支血管不同分型和吻合口瘘、吻合口狭窄发生率的比较结果：103 例患者根据术前CT 血管造影（CT angiography，CTA）检查IMA分为4型。乙状结肠动脉与直肠上动脉共干型（1型）35例，其中2例出现吻合口瘘（5.7%），4例出现吻合口狭窄（11.4%）；左结肠动脉与乙状结肠动脉共干型（2 型）23 例，其中1例出现吻合瘘（4.3%），2 例出现吻合口狭窄（8.7%）；左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉共干型（3型）40例，其中2例出现吻合口瘘（5.0%），4例出现吻合口狭窄（10.0%）；左结肠动脉缺如型（4 型）5 例，未出现吻合口狭窄以及吻合口瘘。各分型之间吻合口瘘发生率及吻合口狭窄发生率差异均无统计学意义（P>0.05，表5）。

表4 观察组和对照组淋巴结清扫数量比较

表5 IMA血管分型和吻合口并发症的分析比较

3 讨论

结直肠癌发病率在全球呈逐年升高的趋势，目前在男性、女性发病率分别居第3、第2位。随着直肠全系膜切除术、腹腔镜手术以及术前新辅助治疗的推广，直肠癌的手术方式发生了较大的变化［4］。腹腔镜直肠癌手术有其特殊性，要求在狭窄的骨盆内切除直肠及全系膜、并且要保护神经，尽最大努力保留患者肛门［5］。在腹腔镜直肠癌手术中，IMA的离断位置目前仍存争议［6］。IMA 的结扎位置可能会影响患者术后的泌尿与生殖功能（与损伤上腹下神经有关）、淋巴结清扫的范围、吻合口的血供（特别是患有动脉硬化与糖尿病的老年患者）以及交感神经的保护［7］。Titu等［8］强调高位结扎IMA对肿瘤精确分期的重要性。Lange 等［9］报道，IMA 结扎位置不会影响吻合口瘘的发生率。但有的学者对于高位结扎IMA 提出质疑，如有报道表明，纳入的33 例患者（高位结扎组11 例，低位结扎组12 例），在术后5 天应用彩色多普勒测量高位结扎IMA 患者乙状结肠血流量，结果显示下降50%［10］。Seike 等［11］也有类似的报道。Toc⁃chi等［12］的一项随机对照性研究表明，163例左结肠憩室手术患者相对于保留IMA 组，根部结扎IMA 组患者术后吻合口瘘发生率更高。基于上述研究，部分外科医生提出清扫淋巴结直到IMA 的根部，并保留IMA和左结肠动脉。

目前关于是否保留左结肠动脉的争论主要体现在以下几个方面：1）是否有临床意义，目前尚缺乏前瞻性随机对照的临床实验证明保留左结肠动脉可以减少吻合口瘘的发生；2）保留左结肠动脉是否会导致253组淋巴结清扫不彻底；3）腔镜下保留左结肠动脉的操作相对困难，可能会延长手术时间以及导致术中出血量增加。

Riolan 动脉弓是由结肠中动脉和左结肠动脉升支之间的吻合支，而中国人群中Riolan动脉弓存在率约7.6%［13］，所以大部分患者左半结肠依靠IMA供血，如果术中高位结扎IMA 血管，吻合口近端肠管仅能通过边缘弓血管供血，而老年患者常伴有糖尿病、动脉硬化等疾病，理论上可能影响吻合口的血供。有研究通过荧光血管造影技术发现，用血管夹夹闭左结肠动脉可以显著降低近端肠管的血供，近端肠管的血供可由9.2 IU/s 下降至5.4 IU/s［14］。Hinoi 等［15］回顾性分析多中心腹腔镜下中低位直肠癌切除术的数据，同样发现与不保留左结肠动脉相比，保留左结肠动脉可降低吻合口瘘发生率。上述研究结果说明，保留左结肠动脉可能有一定的临床价值，但另有研究分析TME数据显示保留左结肠动脉患者组并未降低吻合口瘘发生率［16］。吻合口瘘的发生是由全身营养、感染、吻合口缺血、吻合口张力以及术前新辅助放化疗、肿瘤位置、是否有预防造瘘等多因素综合作用结果。本研究中两组吻合口瘘发生率差异无统计学意义，但高位结扎组有1例吻合口缺血导致吻合口瘘并发盆腔脓肿，行二次手术治疗，而低位结扎组吻合口瘘均保守治疗愈合。本研究观察组和对照组在高、中、低位亚组分析中吻合口瘘发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

有研究显示T2 期以上肿瘤时，均存在着253 组淋巴结转移的可能，所以对于T2期以及以上患者，清扫253组淋巴结是必要的。Kanemitsu 等［17］认为彻底清扫253 组淋巴结，可以延长患者生存时间，数据表明有253组淋巴结转移患者，在接受彻底淋巴结清扫术后5年生存率达40%。Sekimoto等［18］在一项前瞻性研究中表明，高位结扎IMA 组与保留左结肠动脉的低位结扎IMA 组，在淋巴结清扫数目，特别是253 组淋巴结清扫数目上无显著差异。Yasuda 等［19］回顾性分析了“高位结扎”和“低位结扎+IMA 根部淋巴结清扫”对预后的影响，两种处理方式对总体生存和无复发生存影响相当，即使在有淋巴结转移者中，两组患者的生存率差异也无统计学意义，证实了保留左结肠动脉同时完整清扫IMA 根部淋巴结的安全性。本研究观察组与对照组淋巴结清扫数目以及253 组淋巴结清扫数目对比无显著差异。但3、5年生存率以及无病生存期还需随访结果进一步分析。

有学者认为保留左结肠动脉并不增加手术难度，不会延长手术时间。Sekimoto等［18］的一项前瞻性研究结果表明，与高位结扎组相比，腹腔镜低位结扎不延长手术时间、不增加术中出血量。本研究认为在学习保留左结肠动脉术式的起步阶段，肯定会延长手术时间，但有一定的技巧，可快速掌握这一术式。首先术前腹盆腔增强CT 扫描以及三维重建，明确肠系膜下动脉各个分支的关系，以及明确左结肠动脉开口处到肠系膜下动脉根部的距离。蔡嘉伟等［20］利用三维重建技术发现IMA 分为4 型，SA 与SRA 共干型、左结肠动脉与SA 共干型、左结肠动脉、SA、SRA 共干型、左结肠动脉缺如型，术前明确解剖分型可减少术中操作困难。其次关于手术操作方法，李心翔等［14］提出以血管为中心入路的TME，在IMA进入腹主动脉的根部打开一小窗，沿着肠系膜下动脉向上分离，一直分离到左结肠动脉的起始部，沿着左结肠动脉向根部清扫，将脂肪淋巴组织作整块切除。本研究在手术操作中认为腹腔镜下彻底清扫253 组淋巴结且保留IMA 和左结肠动脉在技术上困难的原因是IMA 周围致密的纤维组织，期间有大血管的滋养血管容易出血，且影响淋巴结的清扫。建议游离血管鞘和血管外膜之间的疏松间隙作为淋巴结清扫的第一步，这样可减少出血。将血管鞘和淋巴结一同切除的另一个优点是，外科医生能牵拉血管鞘而不是淋巴，减少淋巴结破碎、淋巴漏以及术中种植的风险。本研究表明保留左结肠动脉组并未延长手术时间，并未增加术中出血量。

另外，高位结扎IMA，可能会增加损伤肠系膜下动脉神经丛的风险，进而导致泌尿生殖功能以及肠道功能紊乱。远离腹主动脉神经丛以及肠系膜下动脉神经丛结扎IMA 有助于维持盆腔自主神经功能，提高患者的生活质量［18］。本研究表明保留左结肠动脉组在术后肠鸣音恢复时间以及减少术后残余尿方面体现出优势。

综上所述，本研究显示保留左结肠动脉的低位结扎术，可以不影响吻合口的血供；不会延长手术时间；不会增加术中出血量；清扫淋巴结数量（特别是253 组淋巴结数量）不少于低位结扎组；可减少对盆腔自主神经功能的损伤引起的膀胱残余尿增加；可加快术后胃肠功能的恢复。本文为回顾性研究，且样本量不大，期待国内多中心前瞻性研究进一部探索保留左结肠动脉与吻合口瘘的关系；其次待随访结果进一步分析两组间3、5年生存率以及无病生存期是否有差异。接下来将扩大样本量并结合术后核磁检查发现亚临床瘘，进一步分析不同IMA 分支分型与吻合口并发症发生的相关性。