脂肪蒂皮瓣在修复皮肤肿瘤切除术后面部缺损中的临床疗效观察

罗显雁 彭建中 王涛 岳超 许如意

杭州市第三人民医院皮肤科310009

面部皮肤肿瘤是临床中常见的体表肿瘤，术后缺损面积较小者可直接拉拢缝合，缺损面积较大或累及多个美容亚单位者，需皮瓣或皮片移植修复。邻近任意皮瓣旋转修复面积有限，皮片移植可修复大面积缺损，但术后皮色不一致严重影响容貌，给患者带来巨大心理压力。2018 年2 月至2019年3月，我们采用脂肪蒂皮瓣一期修复39例面部皮肤肿瘤患者手术切除皮损后缺损，取得了满意效果。

一、资料与方法

1.临床资料：39 例面部肿瘤患者均来自我院皮肤科门诊。纳入标准：面部皮肤肿瘤患者；排除标准：有远处淋巴结及器官转移，或肿瘤累及骨质的患者。男20例，女19例，年龄（55±7.3岁）（范围：42 ～80岁），平均病程24.3个月（范围：6 ～35个月）。所有患者均经临床及组织病理学确诊，包括基底细胞癌15例、鳞状细胞癌10例、角化棘皮瘤5例、日光角化病9 例。皮损位于面颊部8 例、眼睑7 例、颞部9 例、鼻部8 例、内外眦5 例、上唇部2 例；术后缺损面积1.5 cm×3.0 cm ～8.0 cm×4.5 cm。本研究经杭州市第三人民医院医学伦理委员会批准（伦理批件号KL2019078），患者或直系家属签署知情同意书。

2.面部皮肤肿瘤切除术：常规消毒，全麻或局部浸润麻醉下，适当扩大切除肿瘤组织，术中切除的组织制备快速冰冻切片送检，直至病理结果显示基底及侧切缘无肿瘤组织残留。

3.皮瓣设计：根据皮肤缺损的大小、形状和位置，在邻近部位沿皮肤张力线设计不同形状的脂肪蒂皮瓣进行修复。其中鼻唇沟皮瓣修复面颊、鼻翼缺损18 例，颞部皮瓣修复上下眼睑缺损8 例，眉间皮瓣修复鼻根、内眦缺损11 例，鼻唇沟颞部组合皮瓣修复面颊部缺损2例（图1）。皮瓣长度与蒂宽比例小于3∶1，避免尖端缺血坏死。皮瓣蒂部位尽量靠近知名血管，以保证蒂部足够的血流灌注压。设计皮瓣时注意应能无张力地转移皮瓣修复创面，特别在鼻、眼、口角等面部解剖标志部位。

4.皮瓣制备和缺损修复：沿皮瓣设计线切开皮肤，供皮区远端及两侧切口锐性分离皮下组织至浅表肌腱膜系统（SMAS）层，两侧切口向蒂部延伸；于蒂部近端切断皮肤，在真皮下浅层分离，于蒂部远端切开皮肤分离至SMAS层，脂肪蒂皮瓣制备完成；覆盖缺损，修剪皮瓣下部分脂肪，防止术后臃肿，观察皮瓣色泽，保证供血良好，创面充分电凝止血。供皮区两侧缘分离拉拢对位缝合，受区逐层间断缝合皮下组织和皮肤。

5.术后处理与随访：常规加压包扎，皮瓣蒂部空出，避免缺血坏死。术后24 h观察皮瓣的色泽、温度、毛细血管充盈反应等判断皮瓣的存活情况，排除血肿及感染等并发症的发生。术后1、3个月及之后每3个月于我院门诊随访，观察皮瓣的外形、质地及与周围组织的匹配度等。

二、结果

术后24 h，39例切口均无出血感染；10例皮瓣旋转角度小于90°，其中1 例出现尖端坏死，其皮瓣长与蒂宽比大于3∶1，为下睑部缺损，余未见任何并发症发生。29例皮瓣旋转角度为90°～180°，1例出现尖端坏死，其皮瓣长与蒂宽比亦大于3∶1，为下睑部缺损。2例出现皮瓣尖端坏死患者经清创换药处理后创面愈合。

术后1 个月，3 例出现外观臃肿，其皮瓣长与蒂宽比分别小于2∶1、2∶1 ～3∶1、大于3∶1，其中2 例为上唇部缺损，1 例位于面颊部，建议行二次皮瓣下脂肪组织修剪术，但3 例患者及家属均拒绝，表示对目前外观满意；另36例恢复较好。所有患者均门诊随访1 ～12 个月，平均7 个月，皮瓣与周围皮肤在质地和色泽上匹配良好，外观轮廓上无明显畸形（图2），供皮区和受皮区在功能和外形上均达到良好效果。

三、讨论

皮肤肿瘤常见于中老年人，好发于颜面部，手术切除为首选治疗手段［1］。颜面部是人体的关键形象部位，在保证肿瘤完全切除的同时，应重视缺损的修复及形态和功能的恢复［2］。选择合适的方法修复肿瘤术后缺损尤为关键，应遵循简单、有效、创伤小的原则。

颜面部以随意皮瓣为首选，因为邻近皮肤在色泽和质地上与缺损区差异小，匹配度好。随意皮瓣无知名的轴心血管，主要由皮肤及皮下组织毛细血管网供血［3］。因其尚有皮肤和皮下组织与供区相连，影响了旋转角度，且最大扭曲角度应<90°，否则会因蒂部张力过大而导致皮瓣远端缺血坏死。当肿瘤面积较大时，单纯的随意皮瓣难以修复，而皮片移植会引起明显的挛缩性瘢痕，且在色泽和质地上与周围皮肤存在差异，影响美观。

脂肪蒂皮瓣与随意皮瓣的区别在于脂肪蒂皮瓣蒂部皮肤与供区皮肤断开，减少因皮肤张力而影响旋转角度；其次，由于无皮肤组织的限制，脂肪蒂皮瓣蒂部可自由设计，皮瓣旋转角度可为0 ～180°。研究［4］发现，面部多条知名动脉及分支进入浅层脂肪，构成“筛网”状立体微动脉结构。故蒂部无须解剖血管，依靠浅筋膜与SMAS层之间脂肪组织中的微小血管网仍可保持充足的血流灌注压，为皮瓣提供血供［5⁃6］。

本研究中，39 例颜面部皮肤恶性肿瘤患者皮损分布于面颊、鼻根、鼻背、上下眼睑、内外眦、上唇、颞部等难修复部位，部分皮损甚至侵犯两个及以上美学单元，既往只能采用皮片移植完成修复，现在我们采用脂肪蒂皮瓣取得了较好的临床效果。脂肪蒂皮瓣在修复颜面部缺损时有明显优势：①颜面部皮下脂肪毛细血管网较为丰富，可为皮瓣提供充足的血供，皮瓣不易坏死；②脂肪蒂皮瓣蒂部皮肤与供区皮肤分离，蒂部可自由设计，皮瓣旋转角度可为0 ～180°；③手术创面较小，皮瓣设计简单，供皮区一般取自鼻唇沟、眉间、颞部等隐蔽部位，术后供皮区瘢痕沿皮肤张力线分布，被法令纹、川字纹及鱼尾纹等隐藏。本研究中39 例患者皮瓣最终全部成活，在外观、质地、色泽上与周围皮肤匹配较好，其中3 例患者出现皮瓣局部隆起臃肿，2 例为上唇部缺损，考虑与唇部活动频繁有关，1例位于面颊部，考虑与皮瓣基底部脂肪组织堆积有关。因此，采用面颊部皮瓣修复鼻背及上唇部等脂肪含量较少部位的缺损时，可适当对皮瓣基底部脂肪进行修剪，但蒂部脂肪组织应保留。脂肪蒂皮瓣由随意皮瓣改进而成，随意皮瓣长宽比例一般不超过3∶1［7］。本研究中2例出现皮瓣尖端坏死，均为下睑部缺损，修复时供皮区分别选自颞部和鼻唇沟部位，皮瓣狭长，皮瓣长与蒂宽比大于3∶1。因此，在保证皮瓣无张力的同时，还应掌握好皮瓣的长宽比例，确保远端血供，动脉供血不足和缺血再灌注损伤是皮瓣坏死的主因［8］。

根据我们的经验，运用脂肪蒂皮瓣时应注意以下几点：①皮瓣分离时应在SMAS层，蒂部保留在浅筋膜和SMAS层之间，蒂部不能过窄，否则影响血供，皮瓣长宽比需小于3∶1，蒂应留在缺损区与供皮区的侧面，皮瓣的旋转角度虽大，但蒂部的旋转角度实际很小；②皮瓣面积约为缺损区面积的2/3，因面部皮肤恶性肿瘤多见于老年患者，皮肤松弛，供皮区可以直接对位缝合，此时缺损面积缩小，因此供皮区面积可小于缺损区；其次，为了让术后皮瓣形成一定张力，修补创面时不会产生臃肿现象，供皮区面积应小于缺损区；③对于面部较大缺损，可采用组合脂肪蒂皮瓣进行修复，避免对关键美容单位形成牵拉畸形；④皮瓣蒂部设计在知名血管旁，以保证皮瓣蒂部足够的血流灌注压；⑤术后需适当加压，使皮瓣与缺损基底部充分贴合，有利于新血管网的建立，同时预防渗血引起皮下血肿；但蒂部必须空出，蒂部受压过大会引起皮瓣缺血坏死。

脂肪蒂皮瓣具有操作简便、旋转灵活、创伤小、存活率高、术后外观匹配度好等优点，尤其对于内外眦、鼻翼、鼻根等涉及单个或多个美容亚单位的缺损，术后效果尤佳。但本研究病例偏少，随访时间较短，尚需进行大样本研究。

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