肺结核患者耐药性、危险因素及氟喹诺酮类药物联合治疗效果的研究Δ

冯 雄，吴坤亮，郑友彬,陈其煌(1.中南大学湘雅医学院附属海口医院感染病科，海南 海口 57008； .海南医学院第二附属医院热带病学科，海南 海口 57011； .中国人民解放军联勤保障部队第900医院结核科，福建 福州 50000)

结核病是临床常见疾病之一，肺结核患者在所有结核病患者中所占比例极高[1]。肺结核多发生在感染结核分枝杆菌后，此时机体免疫功能降低，细胞介导的变态反应增强，肺结核的症状开始呈现[2-3]。近年来，肺结核的发病率呈现逐年升高的趋势，该病感染性、致死率较高，治疗难度较大，严重危害人类的健康[4-5]。在正确诊断、合理治疗下，大部分患者能够痊愈。治疗过程中发现该病的治愈率逐年降低，研究结果表明，耐药菌的产生是影响肺结核治疗的主要因素，减弱或者延缓耐药菌的产生，可以促进治疗药物发挥更大价值[6-7]。因此，耐药性研究及分析影响肺结核患者治疗的危险因素成为肺结核控制、治疗的一个重大课题。氟喹诺酮类药物是临床治疗肺结核的常用药物，具有起效快、杀灭结核分枝杆菌明显等优势[8-9]。随着氟喹诺酮类药物的广泛应用，结核分枝杆菌对其表现出一定的耐药性，所以，寻找能够联合应用的氟喹诺酮类药物成为目前研究的热点[10]。本研究主要探讨肺结核患者的耐药性，分析肺结核的影响因素，同时分析氟喹诺酮类药物左氧氟沙星联合治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年1月至2019年1月于中南大学湘雅医学院附属海口医院就诊的肺结核患者130例；其中男性77例，女性53例；年龄25～68岁，平均年龄(47.23±7.41)岁。纳入标准：(1)符合《肺结核诊断标准》[11]；(2)胸部X线或胸部CT检查发现明显病变部位；(3)使用抗结核药≤1个月；(4)无氟喹诺酮类药物过敏者；(5)患者及家属同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心、肾功能不全者；(2)患有免疫系统疾病者；(3)患有糖尿病、恶性肿瘤者；(4)患有精神疾病者；(5)不配合治疗者。本研究通过伦理委员会审核、批准。

1.2 方法

1.2.1 标本采集：入组患者于清晨采集痰液标本，清水漱口后咳痰，下唇紧贴容器边缘，深呼吸后将痰咳出，放置于有盖的无菌广口瓶中。根据患者是否经过抗结核治疗及所感染的结核分枝杆菌对抗结核药的耐药性，分为初始性耐药组(60例)和获得性耐药组(70例)。

1.2.2 药物敏感试验：采用比例法进行试验，培养基采用改良罗氏培养基。培养基内链霉素(SM)质量浓度4 μg/ml，异烟肼(INH)0.2 μg/ml，利福平(RIF)40 μg/ml，乙胺丁醇(ENB)2 μg/ml，左氧氟沙星(Lfx)10 μg/ml，丙硫异烟胺(Pto)25 μg/ml，卷曲霉素(CM)10 μg/ml。取培养好的菌液，将其稀释至10-2mg/ml和10-4mg/ml，利用一次性接种环划线的方式将菌液分别接种至对照及含药培养基表面，将接种好的平板放置于37 ℃恒温培养箱中培养，4周后计算结果。<50个菌落，计算实际菌落数；50～100个菌落，1+；>100～200个菌落，2+；>200～500个菌落，3+；>500个菌落，4+。耐药率=含药培养基菌落数/对照培养基菌落数×100%。如果耐药率>1%，则说明受试菌对该药有耐药性(注：接种要求平板生长出单菌落数量>200个，数量<20个要求重新涂板)。

1.2.3 肺结核患者耐药单、多危险因素分析：采用统一的患者信息表，采集相关信息，包括患者年龄、性别、职业、民族及家庭收入等社会经济信息；是否有吸烟史；既往肺结核诊断信息；既往治疗次数；首次治疗联合用药情况等。该信息采集由1名专门人员采集，并设置另外1人进行复核，利用EpiData软件双盲录入，建立数据库。

1.2.4 抗结核药联合氟喹诺酮类药物治疗肺结核效果分析：按照随机数字表法将入组的患者分为对照组和观察组，每组65例。所有患者性别、年龄等一般资料相似，具有可比性。对照组患者口服丙硫异烟胺肠溶片(规格：0.1 g)，1次0.9 g，1日1次；盐酸乙胺丁醇片(规格：0.25 g)，1次0.75 g，1日1次；利福平胶囊(规格：0.15 g)，1次0.45 g，1日1次；吡嗪酰胺片(规格：0.25 g)，1次0.5 g，1日3次；同时静脉滴注硫酸阿米卡星注射液[规格：2 ml∶0.2 g(20万U)]，1次0.4 g，1日1次。观察组患者在对照组的基础上口服盐酸左氧氟沙星胶囊[规格：0.25 g(以左氧氟沙星计)]，1次0.5 g，1日1次。两组患者均连续治疗14 d。

1.3 评价指标

1.3.1 耐药性判定：根据《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》[12]，对结核病耐药性进行分类。单耐药，患者感染的结核分枝杆菌仅对1种抗结核药耐药；多耐药，患者感染的结核分枝杆菌对1种以上的抗结核药(不包括同时耐异烟肼和利福平)产生耐药性。耐多药，至少同时对利福平和异烟肼耐药；广泛耐药，对氟喹诺酮类药物以及卡那霉素等二线抗结核注射剂中的至少一种耐药的耐多药。

1.3.2 肺结核患者耐药的单、多耐药危险因素分析：设置年龄、性别、是否吸烟等9个因素为自变量，是否耐药为因变量。采用二元单因素Logisitic回归法分析各项变量与耐药的相关性，之后对单因素分析中有统计学意义的变量采用向后剔除法进行多因素非条件Logisitic回归分析。

1.3.3 抗结核药联合氟喹诺酮类药物治疗肺结核的评价指标：(1)在治疗后3、9、12及18个月进行胸部X线检查，病变吸收>1/2表示明显吸收；病变吸收1/2～1/3为吸收；病变吸收<1/3为无改变；病变增大或者出现新的病变部位为恶化。(2)在治疗后3、9、12及18个月进行胸部CT检查,评价空洞改变情况，空洞闭合或者消失为空洞关闭；空洞直径缩小≥1/2为缩小；空洞直径缩小<1/2为无改变；空洞扩大或出现新的空洞为增大。(3)患者治疗后的每个月进行痰涂片检查3次，治疗后3、9、12及18个月进行痰菌培养1次。某次痰液培养未找到抗酸杆菌表明为阴性；某次痰液培养找到抗酸杆菌表明为阳性；连续3个月痰液培养抗酸杆菌阴性表明患者处于阴转阶段；原来持续阴性或者已转阴性者，连续2个月或6个月内抗酸杆菌间隔出现2次为转阳。(4)疗效综合评价。空洞闭合，肺部病变无活动，痰菌检测连续阴性者为临床痊愈；空洞闭合或缩小，病变吸收或明显吸收，痰菌阴转等症状出现>3个月者为显著有效；空洞缩小、闭合或无改变者，病变明显吸收、吸收或无改变，痰菌出现阴转等症状>1个月者为有效；X线检查和痰液培养结果无改变者为无效；空洞增大、出现新的空洞、病变增多及痰菌转阳，出现上述任何一项均为恶化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肺结核患者耐药情况

初始耐药组患者的单耐药率、耐多药率明显低于获得性耐药组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者多耐药率、广泛耐药率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 初始性耐药组、获得性耐药组患者耐药类型比较[例(%)]Tab 1 Comparison of types of drug resistance between primary resistance group and acquired resistance group [cases (%)]

2.2 肺结核患者对抗结核药的耐药情况

初始性耐药组患者耐药率从高到低依次为丙硫异烟胺、异烟肼、链霉素、左氧氟沙星、利福平及乙胺丁醇、卷曲霉素；获得性耐药组患者耐药率从高到低依次为丙硫异烟胺、链霉素、异烟肼、利福平、左氧氟沙星、卷曲霉素及乙胺丁醇。获得性耐药组患者对链霉素、利福平的耐药率高于初始性耐药组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 初始性耐药组、获得性耐药组患者对抗结核药的耐药情况比较Tab 2 Comparison of drug resistance to antitubercular agent between primary resistance group and acquired resistance group

2.3 肺结核患者耐药多因素分析

多因素结果分析显示，家庭年收入、既往治疗史、吸烟史及联合用药是肺结核患者耐药性的多因素危险因素，产生协同作用，见表3。

表3 肺结核患者耐药相关因素Logistic多因素分析结果Tab 3 Results of Logistic multivariate analysis on drug resistance-related factors of tuberculosis patients

2.4 两组患者痰菌阴转情况比较

两组患者治疗3个月、9个月痰菌转阴率的差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗12个月及18个月后，观察组患者痰菌转阴率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者痰菌转阴情况比较[例(%)]Tab 4 Comparison of incidences of negative conversion ratio of sputum bacterium between two groups [cases (%)]

2.5 两组患者治疗后病灶、空洞情况比较

治疗18个月后，观察组患者的病灶吸收率为89.23%(58/65)，明显高于对照组的73.85%(48/65)；同时,观察组患者的空洞缩小率为83.08%(54/65)，明显高于对照组的67.69%(44/65)，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者病灶及空洞情况比较[例(%)]Tab 5 Comparison of lesions and cavity between two groups [cases (%)]

2.6 两组患者综合疗效比较

治疗18个月后，两组患者的总体治疗效果改善，观察组患者的总有效率为75.38%(49/65)，明显高于对照组的24.62%(16/65)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者综合疗效比较[例(%)]Tab 6 Comparison of comprehensive efficacy between two groups [cases (%)]

3 讨论

结核病作为全球重点防治的三大传染性疾病之一，具有感染率高、耐药性强及地区差异大等特点[13]。肺结核作为结核病的主要发病类型，是由结核分枝杆菌感染导致的慢性肺部传染性疾病，具有咳嗽、咳血、乏力及消瘦等临床表现，其常伴随空洞的产生[14]。随着社会的不断发展，肺结核不仅是公共卫生问题，更发展成为严重的社会问题，结核病疫情再度成为关注的热点。结核分枝杆菌耐药菌株不断的产生与传播是肺结核治疗失败最主要原因。第3代氟喹诺酮类药物如左氧氟沙星，对细胞内外的结核分枝杆菌具有明显的抑制作用，还可以与其他抗结核药发挥协调作用[15-16]。故本研究主要探讨肺结核患者的耐药性，分析影响其耐药性的危险因素，并且分析氟喹诺酮类药物治疗肺结核的临床疗效。

本研究结果显示，本研究中所有患者的单耐药率(30.77%)、多耐药率(53.08%)及耐多药率(15.38%)均高于全国水平(23.90%、41.43%及6.80%)，而初始性耐药组患者单耐药率及耐多药率均低于全国水平[17];提示肺结核患者的耐药率呈逐年升高趋势，阻碍患者的康复，影响患者的生活质量。初始性耐药组患者的单耐药率、耐多药率明显低于获得性耐药组，差异有统计学意义(P<0.05)，与文献报道相似[18-20]。表明复治能够增加耐药风险。抗结核药作用的靶标细菌DNA出现不同程度的基因突变，使结核分枝杆菌对药物产生一定的耐受性，药物此时起到筛选的作用，对药物敏感的菌株被大量杀死，耐药型突变菌株则大量生存下来，不断扩增繁殖，故复治患者更容易发展成为耐药性患者[21]。本研究结果显示，初始性耐药组患者耐药率由丙硫异烟胺、异烟肼、链霉素、左氧氟沙星、利福平及乙胺丁醇、卷曲霉素的顺序逐渐降低；获得性耐药组患者耐药率从高到低依次为丙硫异烟胺、链霉素、异烟肼、利福平、左氧氟沙星、卷曲霉素及乙胺丁醇，获得性耐药组患者对链霉素、利福平的耐药率高于初始性耐药组，说明临床治疗肺结核时应合理用药，加强相关知识的宣讲，根据患者具体情况选择合适的药物，对于初始性耐药患者应加强传染源的控制，而对于复治患者应尽量减少使用耐药率高的药物。多因素Logistic回归分析结果显示，肺结核患者的耐药性与家庭收入、既往治疗史、吸烟史及联合用药有关。分析该结果，家庭收入影响患者对药物的选择性，收入低的患者倾向于选择价格较便宜的药物，该类药物长时间的大量应用，极易产生耐药性；存在既往治疗史说明患者可能多次重复服用同一种药物，导致对某种药物产生耐药性[22]；患者长时间大量吸烟，抑制了肺结核的改善，病情加重会使其大量使用抗结核药，导致患者对多种药物产生耐药性；是否联合用药取决于患者病情的进展，病情长时间得不到治愈，长时间的服药会导致耐药性的产生[21]。故临床治疗中应严格采取规范治疗，提高初次治愈率，随时监测患者的耐药性，早发现、早治疗，缩短患者的治疗周期。

本研究结果显示，治疗12、18个月后，观察组患者痰菌转阴率明显高于对照组；治疗18个月后，观察组患者病灶吸收率、空洞缩小率及综合治疗效果明显高于对照组，提示氟喹诺酮类药物能够清除患者肺部结核分枝杆菌，抑制结核分枝杆菌的脱氧核糖核酸旋转酶。由于氟喹诺酮类药物的自身特性，其可以快速进入细胞内，抑制胞内结核分枝杆菌的增殖，抑制病灶的进一步恶化[23-24]。

综上所述，及时对肺结核患者进行药物敏感试验，为患者制订合理化治疗方案，进行规律治疗，防止耐药菌的产生，同时联合氟喹诺酮类药物治疗能够降低痰菌阳性率、减少空洞，提高患者的治疗效果。