PNF技术对上交叉综合征患者呼吸功能的影响

计海彪，张伟明，化龙昂，陈高翔

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院北院康复科，上海 201801；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院康复科，上海 20002)

近来有报道指出，上交叉综合征引起圆肩姿势和头前伸姿势不仅降低了颈椎关节活动度、提高了颈部疼痛发生率，还限制了胸椎椎体关节活动，从而影响了胸肋关节的活动范围，最终影响呼吸功能[1]。本体感觉神经肌肉促通技术(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)是通过牵伸-抗阻运动模式平衡主动肌与拮抗肌的肌力差异，改善骨关节肌肉延展性和减缓肌紧张、恢复颈椎及胸椎关节正常生理活动的有效治疗方法[2]，但未有研究涉及对患者肺功能的影响。本研究对上交叉综合征患者进行PNF训练后呼吸功能改善情况进行研究。

1 材料与方法

1.1 一般资料

受试者为2017年6月～2018年8月于上海交通大学医学院附属瑞金医院北院康复科门诊治疗的上交叉综合征患者86例。纳入标准：①符合上交叉综合征诊断标准[3]；②年龄30～70岁；③病程<6个月；④排除各型颈椎病，既往无呼吸系统疾病，颈胸部及肩关节无手术史；⑤生命体征平稳，无认知障碍，简易精神状态检查评分>23 分，依从性良好；⑥同意并签署知情同意书。按照随机数字表法，将86例患者分为对照组(n=43)和观察组(n=43)。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者治疗均给予常规康复治疗，包括: ①经皮神经电刺激治疗(TENS)，采用好玛TENS 21型低周波治疗仪，患者坐位，电极分别置于肩颈部疼痛区，电流频率：3～100 Hz,电流强度以患者耐受为标准，每天治疗20 min；②超声波治疗，采用荷兰Enraf Sonopuls 190超声波治疗仪，患者坐位，采用直径4 cm探头，在压痛区以2～5 cm/s速度缓慢移动，超声频率为1 MHz，连续波，治疗功率0.7 W/cm2，每天治疗10 min；③脊柱关节松动术治疗，患者仰卧位，颈部放松，采用分离牵引、侧屈摆动、旋转摆动、后伸摆动方法松动颈椎关节，胸椎采取垂直按压棘突进行关节松动，治疗手法轻柔，每个松动重复操作5次，每天治疗时间20～25 min。所有治疗每周5次，共2周。

观察组在常规治疗基础上增加PNF治疗，具体操作如下：①头颈部侧向训练：患者坐位，头部在无痛范围尽力向右侧为起始位，治疗师辅助手置于患者左侧肩部以稳定患者身体平衡，治疗手置于患者左耳上方并向右用力，嘱患者头部向左侧抵抗，维持等长收缩5 s后放松至起始位休息5 s，上述动作重复5次，再以同样方式进行对侧治疗。②头颈部前后向训练：患者坐位，头部尽力后伸为起始位，治疗师将治疗手置于患者下颌向上用力，嘱患者用力向下做点头样动作，维持等长收缩5 s后放松至起始位休息5 s，上述动作重复5次。③头颈部旋转训练：患者坐位，头部在无痛范围尽力右旋为起始位，旋转过程中尽可能收下颌，治疗师辅助手置于患者左肩，治疗手置于患者左侧枕骨部并向右用力旋转，嘱患者头部向左侧用力旋转抵抗，维持等长收缩5 s后放松至起始位休息5 s，上述动作重复5次，再以同样方式进行对侧治疗。④肩胛骨下沉训练：患者坐位，双肩尽力下沉为起始位，治疗师双手置于患者肩部、给予下压力，嘱患者双侧肩胛骨均匀用力做耸肩动作，维持等长收缩5 s后放松至起始位休息5 s，上述动作重复5次。⑤肩胛骨后缩训练：患者俯卧位，双侧肩胛骨尽力后缩为起始位，治疗师双手置于患者双肩后外侧缘给予向下压力，嘱患者双肩胛主动用力向上抵抗，维持等长收缩5 s后放松至起始位休息5 s，上述动作重复5次。所有治疗每周5次，共2周。

1.3 测试标准

治疗前及治疗2周后，由同一位康复医师分别对两组患者进行功能评定。疼痛采用VAS评分评价；采用颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)评价其颈椎功能改善情况。

1.3.1 肺通气测定

采用德国JAEGER MasterScreen型肺功能评定仪，记录用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)、每分钟最大通气量(maximal voluntary ventilation,MVV)，并计算第一秒用力呼气容积占肺活量的容积比(Forced expiratory volume in 1 second take up of the expected value,FEV1%)。计算公式为：FEV1% = FEV1/FVC × 100%。

1.3.2 呼吸肌能力测定

采用厦门赛客S4型肺功能检测仪，患者坐位，嘱患者最大深吸气后快速用力呼气，重复3次，记录最大呼气压(maximum expiratory pressure,MEP)；嘱患者最大呼气后快速用力吸气， 重复3次，记录最大吸气压(maximal inspiratory pressure,MIP)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 通气功能和呼吸肌功能

治疗2周后，两组FVC、FEV1、MIP均显著提高 (P<0.05)；观察组MVV、MEP指标显著提高(P<0.05)；对照组MVV、MEP治疗前后无显著性差异(P>0.05)；两组FEV1% 指标治疗前后均无显著性差异(P>0.05)；治疗后观察组FVC、FEV1、FEV1%、MVV、MIP、MEP指标明显高于对照组并有显著性差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后呼吸功能比较

2.2 颈椎疼痛和功能

治疗后，两组VAS、NDI评分均优于治疗前(P<0.05)，观察组的治疗后评分显著优于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后颈椎疼痛和功能比较

3 讨论

上交叉综合征是由于工作学习时的不良姿势导致上段颈椎长时间处于过伸位，而下段颈椎处于过屈位，同时伴有肱骨旋前、肩胛前突外翻等一系列症状，形体上可表现为头部前伸姿势、圆肩姿势、驼背姿势及翼状肩胛[4]。肩胛骨的前突和外翻以及颈椎前伸均可引起明显的胸椎屈曲增加及胸廓后凸[5]。随着上胸椎屈曲角度变化，锁骨与肩胛骨在横截面角度大范围增加进而导致肋骨在前后向扩张，进一步拓宽胸廓前后向直径，引起胸廓顺应性下降，直接影响FEV1和FVC指标[6]。所有的这些姿势异常起源于肩颈部肌肉失衡，胸大肌、胸小肌、上斜方肌、肩胛提肌张力增高造成肌肉短缩，中、下斜方肌、菱形肌张力降低被拉长，这些浅表肌肉的失衡同时将造成深层肌肉的肌力和耐力的下降，影响颈-肩-胸整体动力学控制[7]。本次研究的目的是通过PNF牵伸技术调整颈-肩-胸周围的肌肉失衡状态，恢复上胸段正常的生理结构，最终达到呼吸功能改善的目的。

牵伸是缓解上交叉综合征的一种有效训练方式。相较于静态牵伸，PNF牵伸方法更能增加肌肉长度[8]，对局部僵硬的功能改善以及主动活动度的提高也更有效。PNF技术是通过刺激本体感受器来刺激神经肌肉反应的方法，通过扩散、阻力、言语、视觉、挤压、牵引等方式加强肌肉的控制，保持躯体平衡，提高机体的整体功能恢复[9]，其主要技术手法包括节律性启动、等张组合、拮抗肌逆转、重复牵张、保持-放松(hold-relax，HR)、收缩-放松技术，由于本研究大多数患者有强烈的颈部及肩胛区肌肉疼痛及关节活动受限，故本研究全部采用HR技术：患者保持肢体在已被拉长的关节活动范围末端，等长收缩靶肌肉抵抗治疗师施加的进一步拉长靶肌肉的阻力，然后放松并主动移动肢体到新的活动范围。

MIP、MEP是吸气肌和呼气肌功能的重量考量单位。通过此次研究，观察组在MIP、MEP指标上提升显著。在观察组训练中，涉及到的吸气肌和辅助吸气肌主要包括胸锁乳突肌、胸大肌、胸小肌、斜方肌、菱形肌。经过PNF技术节律性的运动刺激了肌肉和肌腱的本体神经感受器，吸气肌发生适应性改变，增加Ⅰ型肌肉纤维比例，提高吸气肌肌力，改善了吸气肌和辅助吸气肌的做工效率[10]，最终提高了最大吸气压。呼气肌本次研究未作直接干预，呼气肌主要为肋间内肌和腹壁肌肉。观察组MEP指标在治疗后明显提高，有可能是颈、肩胛、胸壁进行的PNF训练对腹壁肌肉有激活作用。腹壁肌肉作为呼吸功能的一个重要组成部分也是不可或缺的，同时也将是本团队以后的研究重点。

观察组患者治疗后MVV显著提升。MVV是呼吸功能的一般指标，取决于气道阻力、呼吸肌功能、肺和胸壁顺应性以及通气控制机制[11]，这一指数可在呼吸限制性疾病中显著降低。有研究指出颈部疼痛患者MVV下降与神经控制减弱有关[12]，这与LEE等[2]提出的“PNF技术锻炼方法刺激肌感受器和外感受器，促进了运动技能记忆，并触发了神经生理学改变”这一论调相互呼应。另外，神经生理学改变必须通过精确控制肌肉活动和周围结构以增强功能活动来实现，在对照组的治疗方案中并未涉及到神经肌肉的主动控制，这可能是对照组MVV前后未有显著性差异的原因。

FEV1%的降低是阻塞性肺疾病的具体指标，而在限制性疾病如胸椎后凸或脊柱侧凸等影响胸壁运动活动的因素中，FEV1和FVC的成比例降低会使FEV1%指标保持相对稳定甚至接近正常值[13]。两组患者的FEV1与FVC指标在治疗后均有明显改善，但FEV1%却无显著性提高，所以患者肺容量的减少更有可能是由于胸壁周围活动减少或胸椎后凸这些限制性因素引起。治疗后FEV1%指标方面，观察组比对照组提高明显，笔者推测原因为观察组患者在进行PNF治疗后的肩胛胸壁关节、胸肋关节、胸椎椎体之间关节活动增加更为明显，解除了呼吸功能的限制性因素，恢复了原有的呼吸功能。

在VAS和NDI方面，治疗后对照组和观察组均有显著提高，观察组较对照组提升明显。上交叉综合征导致的圆肩姿势会造成对疼痛异常敏感[14]，PNF治疗作为一种常用的治疗方法，多项研究已经证明其对疼痛和颈椎功能方面具有显著成效。例如Trampas等[15]运用按摩结合PNF牵伸技术，提高了肌筋膜触发点的压力疼痛阈值，缓解了疼痛。本次研究也证明通过PNF技术缓解疼痛和提高压力疼痛阈值是可行的，同时减轻了疼痛对于颈椎功能方面的影响。

综上所述，物理因子治疗协同关节松动训练疗法虽能提高肺通气功能但对呼气肌的功能改善无效，运用PNF训练联合上述疗法可以更大程度提高上交叉综合征患者的呼吸肌肌力和改善肺通气功能，同时缓解患者疼痛和颈椎功能障碍。由于本研究未能观测患者中长期呼吸功能的变化情况，未来可以在本研究基础上增加对患者的中长期随访，并观察上交叉综合征患者呼吸功能改善后生活质量提高情况。