阶梯性康复训练在胸腰椎爆裂性骨折患者的临床应用

沈庆华，胡成芬，向丽

(1.联勤保障部队第九0一医院，安徽合肥 230031；2.中部战区总医院第二派驻门诊部，湖北武汉，430000)

近年来，“阶梯性康复训练”已成熟运用于四肢、髋关节手术患者及脑卒中患者[1-4]，均取得了良好效果，但目前鲜有文献提及阶梯性康复训练在胸腰椎爆裂性骨折患者的应用情况。笔者于2016年1月-2018年1月对78例胸腰椎爆裂性骨折手术患者开展了一项前瞻性分组对照研究，以探讨阶梯性康复训练的临床效果，试图为此类患者术后早期康复治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法将78例患者均分为两组：研究组39例，术后行阶梯性康复训练；对照组39例，术后接受常规功能训练。研究组中，男21例，女18例，年龄21-62岁，平均(40.5±8.1)岁；骨折椎体：T118例，T1212例，L113例，L26例；创伤类型：坠落伤14例，重击伤12例，车祸伤8例，其他伤4例。对照组中，男20例，女19例，年龄25-67岁， 平均(41.6±7.3)岁；骨折椎体：T117例，T1214例，L112例，L25例；创伤类型：坠落伤12例，重击伤13例，车祸伤10例，其他伤3例。两组患者的性别、骨折椎体和创伤类型分布、平均年龄等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 训练方法

78例患者均接受同一手术组医生开展的内固定手术治疗。对照组术后接受常规功能训练：术后常规摆放体位，患者可翻身、下床和上床时，护士指导其循序渐进地开展伸背、挺胸，以及三点支撑法、四点支撑法、五点支撑法等康复训练，训练过程中应以患者不疲劳、未加重疼痛感为度。研究组术后接受阶梯式康复训练：(1)术后1-2 d：护士指导患者于床上开展四肢关节功能的锻炼。在患者可行的前提下，尽量鼓励其开展主动锻炼；无法主动锻炼者，则由护士协助其进行被动锻炼。每天3次，每次锻炼时间为10-20 min，目的在于改善下肢肌力，避免发生肌肉萎缩和关节僵硬。(2)术后3-4 d：指导患者平卧，在床上作直腿抬高练习，双下肢抬离床面并尽可能抬高45°左右，保持3-5 s，而后缓缓放回床面。练习10次为一组，每天练习3组为宜，随着患者病情改善，可逐渐提高下肢的抬高幅度和保持时间。(3)术后5-7 d：指导患者在床上作五点支撑法，患者仰卧，以头部、双肘部和双脚支撑身体，腹部及背部悬空，保持3-5 s后，身体缓缓躺回床面。而后，改为俯卧位，缓缓将双下肢、头、颈、胸部抬起，腹部着床，使身体呈弓形，保持3-5 s，身体缓缓躺回床面。练习5-10次为一组，每天练习3组为宜。(4)术后8-14 d：术后8-10 d可在固定式助行器辅助下进行步行训练，练习时应注意身体的平衡性，以免摔倒；术后11-12 d可在双四脚拐的辅助下进行步行练习，步行时应先左后右；术后13-14 d可在监督下进行上下楼梯训练，上楼时也是先左腿后右腿的跨步顺序，下楼时应先下拐再迈腿，注意安全性，以免摔倒。

1.3 评价指标

对两组患者进行康复训练14 d后，进行以下指标观察：(1)生活能力：采用Barthel指数评价，总分100分，分数越高则患者日常生活能力越强；(2)生活质量：采用SF-36量表评价，总分100分，分数越高表明患者生活质量越高；(3)患者满意度：采用参考杜天翼等[5]的《公立医院医疗服务质量病人满意度测评量表》，共5个项目、38个维度，总分100分，评分在90分以上为满意，满意率=满意人数/总例数×100%；(4)患者依从性：应用许卫华等[6]的《慢性疾病治疗依从性问卷》进行评价，共10个条目，总分40分，30分以上为依从性好，依从率=依从性好/总例数×100%。(5)腰背疼痛：采用VAS评分进行评价；(6)腰椎功能：采用Oswestry功能障碍指数(ODI)进行评价。

1.4 统计学分析

2 结果

与干预前比较，两组训练后的VAS评分、ODI指数均显著降低，SF-36评分和Barthel评分显著升高(P<0.05)。组间比较，两组干预前的上述指标差异均无统计学意义(P>0.05)；但干预后，研究组的VAS评分和ODI指数显著低于对照组，SF-36评分和Barthel评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1-2所示。研究组患者的满意度和依从性均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3所示。

表1 两组患者干预前后的VAS评分和ODI指数比较

表2 两组患者干预前后的SF-36评分和Barthel评分比较

表3 两组患者满意度和依从性比较

3 讨论

近年来，阶梯性康复训练逐渐应用于长期卧床的患者，如老年桡骨骨折[1]、人工膝/髋关节置换[2-3]、急性脑卒中患者[4]等，均取得了较好效果。但目前关于阶梯性康复训练在胸腰椎爆裂性骨折手术后的临床应用，仍少见报道。本研究中，对照组患者术后的VAS评分和ODI指数显著降低(P<0.05)，SF-36评分和Barthel评分显著升高(P<0.05)，证实了术后康复训练的临床价值。但研究组患者术后的VAS评分和ODI指数显著低于对照组(P<0.05)，SF-36评分和Barthel评分显著高于对照组(P<0.05)，说明阶梯性康复训练的效果要优于术后常规功能锻炼，与上述学者的报道一致。此外，研究组患者的康复训练满意度和锻炼依从性均显著优于对照组(P<0.05)，说明患者对阶梯性康复训练的认可度明显较高。

本研究采用的阶梯性康复训练，主要分为4个阶段：手术后1～2 d为第一阶段，主要指导患者进行床上的主动或被动关节训练，目的在于预防肌肉萎缩、关节僵硬以及便秘、下肢血栓形成。根据患者的自身情况，尽量鼓励其进行主动训练，实在无法开展主动训练者，则在护士辅助下进行被动训练。手术后3～4 d为第二阶段，主要开展直腿抬高练习，以改善关节功能，预防关节僵硬和肌肉萎缩，防止出现术后硬膜粘连等情况。手术后5～7 d为第3阶段，着重进行腰椎功能练习，以增强腰背肌力量、强化腰椎功能，主要通过5点支撑法和飞燕式训练达到这一目的。手术后8～14 d，为下地行走训练。笔者借助于不同的助行器开展步行练习，全程循序渐进，以提高患者的日常生活能力，确保了安全性和有效性。

笔者总结阶梯性康复训练的优点有：(1)针对性强。在患者手术后的不同时间，针对性开展相应的训练内容，全程中完全参照患者的自然康复进程加以强化，既确保了安全性，又提高了训练效果。(2)患者满意度高。训练内容科学合理，患者的接受度高、训练依从性强，这也是取得了良好效果的前提。(3)效果突出。与常规功能训练相比，阶梯性康复训练更有助于改善手术后疼痛和腰椎功能障碍，同时提高患者生活质量和日常生活能力。