家庭医生模式下老年慢性病护理管理体系的构建

2020-10-23邢秋燕李凤云

护理研究 2020年19期

邢秋燕，李凤云，刘莹，张洪

（1.广东医科大学护理学院，广东523808;2.东莞市东部中心医院；3.东莞东华医院）

随着世界人口老龄化问题的日益突显，老年疾病也越来越受到关注。目前，我国老年人群慢性疾病的发病率不断上升，其中65 岁以上人群的慢性病患病率高达70%[1]。随着寿命的增加，慢性病患病率将进一步上升。老年慢性病具有病程长、复发率高、疾病类型多样、并发症多、死亡率高等特点[2]，医疗、护理难度较大，其中慢性病延续护理对于促进疾病康复、提高病人生活质量起着至关重要的作用。家庭医生式服务是以全科医生团队为主体，以基层医疗机构为主要服务场所，以契约式服务为特点，以解决居民常见健康问题为目标，以基本医疗服务为基础，融合健康问题筛查、人群分类、重点人群追踪健康管理为一体的基层医疗卫生服务模式[3]，老年人群是目前主要签约对象。由于老年慢性病管理需要多学科合作、团队合作及社会家庭的共同努力[4]，家庭医生签约服务模式在慢性病管理中能起到显著性效果[5⁃8]，但目前临床实践主要侧重于疾病的诊断与治疗，对于签约家庭老年慢性病的护理管理缺乏统一、规范及专业化的指导体系，导致护理难度增加、工作效率下降。本研究以慢性病轨迹框架为依据，构建家庭医生模式下不同阶段老年慢性病护理管理体系，以指导社区护士对老年慢性病病人实施科学、规范化的护理，提高老年慢性病病人签约家庭的生活质量，促进我国家庭医生签约服务模式的发展。

1 研究方法

1.1 成立研究小组研究小组由9 名成员组成，包括3 名老年临床护理专家、3 名护理教育科研专家、1 名老年医疗专家、1 名医学心理学专家、1 名临床药学专家。均具有老年慢性病医疗及护理实践经验。研究小组的主要任务是查阅文献、质性访谈、初稿编制、专家咨询表制定、专家遴选、问卷发放及回收、专家意见及咨询结果的统计分析。

1.2 拟订专家咨询问卷基于文献研究、对老年慢性病签约家庭的质性访谈及研究小组讨论初步拟订项目指标。①文献研究：检索PubMed、Web of Science、Science Direct、CINAHL 护理全文数据库、中国知网、万方电子期刊等数据库中有关老年慢性病社区管理模式及方法，并做好文献阅读记录。②质性访谈：采用目的抽样法选取签约家庭医生服务的老年慢性病病人及家属进行一对一半结构式深入访谈，了解签约家庭在慢性病不同阶段的护理服务需求，采用Colaizzi 内容分析法对访谈内容进行归类、合并、提炼主题。③研究小组讨论：根据文献研究及质性访谈结果，组织研究小组成员讨论，共同制定老年慢性病护理管理体系初稿。根据初步制定的体系条目编制专家咨询问卷，包括3 个部分。①咨询说明：包括本研究的目的、意义及填表说明。②问卷正文：包含病前阶段、始发阶段、稳定阶段、功能障碍阶段和临终阶段5 个一级指标。病前阶段包括4 项二级指标、22 项三级指标；始发阶段包括3 项二级指标、11 项三级指标；稳定阶段包括5 项二级指标、16 项三级指标；功能障碍阶段包括5 项二级指标、31 项三级指标；临终阶段包括3 项二级指标、10 项三级指标。专家采用Likert 5 级评分法对各指标的重要性及在社区应用的可行性进行评分，并设置“修改意见”栏供专家填写修改意见。③一般资料调查表：调查专家的一般资料，专家对本研究熟悉程度及判断依据。在进行第2 轮专家咨询前，将上一轮专家咨询的结果反馈给专家。

1.3 选择咨询专家选取来自广东省的三级甲等医院、社区卫生服务机构和高等院校的老年临床护理专家、老年护理教育专家及老年慢性病临床医学、心理学、临床药学等领域的专家。专家遴选标准：①本科及以上学历；②中级及以上技术职称；③具有10 年及以上老年慢性病领域工作经验。所有专家都自愿参与本研究。

1.4 专家咨询于2019 年4 月—7 月，采用问卷星的方式进行了2 轮咨询。根据专家意见计算各指标得分均值和变异系数。指标筛选原则：每轮专家咨询后，根据专家评分计算出每个指标的重要性、可行性评分均数和变异系数。对于重要性均分<4分或变异系数>25%的条目，以及专家提出修改或删除意见的条目，研究小组经过讨论后决定删除或修改。第2 轮专家咨询中，将第1 轮咨询中每个指标的均分、变异系数、专家意见、最终修改情况反馈给专家，专家再次进行重要性、可行性评分并提出修改意见。

1.5 统计学方法采用Excel 2010 进行数据录入，采用SPSS 16.0 软件进行数据的分析与处理。采用均数、标准差、变异系数描述专家对各指标的重要性、可行性评分。专家积极系数用问卷有效回收率及专家提出建议的百分比表示，专家权威系数用判断依据系数和专家熟悉程度系数的算术平均数表示。

2 结果

2.1 咨询专家的基本情况共纳入24 名专家，其中男4 名，女20 名；年龄34～52（40.96±5.03）岁；工作年限（17.58±5.69）年，工作年限10～20 年14 名，工作20 年以上10 名；博士5 名，硕士12 名，本科7 名；正高级职称5 名，副高级职11 名，中级职称8 名；老年护理管理专家8 名，老年护理实践专家7 名，老年护理教学科研专家5 名，老年医疗专家4 名。

2.2 专家的积极程度和权威程度本研究2 轮咨询均发放问卷24 份，回收有效问卷24 份，问卷有效回收率均为100%。第1 轮有15 名专家（62.50%）提出文字建议，第2 轮有5 名专家（20.83%）提出文字建议。本研究专家咨询的判断依据系数为0.94，熟悉程度系数为0.90，权威系数为0.92。

2.3 专家咨询结果第1 轮专家咨询一级指标的重要性赋值均数为4.71～5.00 分，变异系数为0.000～0.098，可行性赋值均数为4.63～4.92 分，变异系数为0.057～0.106；二级指标的重要性赋值均数为3.67～5.00 分，变异系数为0.000～0.286，可行性赋值均数为4.38～4.96 分，变异系数为0.040～0.148；三级指标的重要性赋值均数为3.46～5.00 分，变异系数为0.000～0.306，可行性赋值均数为4.46～5.00 分，变异系数为0.000～0.114。根据指标筛选标准及研究小组讨论，三级指标“生命体征测量方法”“家属生活质量评估”重要性变异系数分别为0.264，0.261，考虑其他指标已有相关内容陈述，故予以删除。结合专家意见，对部分指标项目名称予以修改，将二级指标“照护者护理技能培训”改为“照护者简易技能培训”；将三级指标“健康科普宣讲”改为“疾病健康宣教”；将三级指标“死亡教育”更改为“病人及家属死亡教育”。结合专家建议、文献查阅及小组讨论，增加三级指标“家庭医生惠民政策介绍”“个体化护理”“疾病常见症状护理指导”“发布健康提醒信息”“网络健康宣教”“药物依从性干预”“家庭经济状况评估”“冷热疗法的应用”“评估病人家庭社会关系”“家属照顾态度评估”。

第2 轮专家咨询一级指标的重要性赋值均数为4.79～5.00 分，变异系数为0.000～0.086，可行性赋值均数为4.75～4.96 分，变异系数为0.040～0.093；二级指标的重要性赋值均数为4.63～5.00 分，变异系数为0.000～0.106，可行性赋值均数为4.67～4.96 分，变异系数为0.040～0.103；三级指标的重要性赋值均数为4.58～5.00 分，变异系数为0.000～0.109，可行性赋值均数为4.54～5.00 分，变异系数为0.000～0.112。一级指标与二级指标无删除、无修改，专家意见统一。5 名专家提出修改项目名称，经研究小组讨论，将三级指标“疾病进展影响因素”改为“疾病危险因素评估”，将三级指标“预防疾病进展计划”改为“日常作息计划”；将“日常生活指导”改为“疾病护理指导”。最终形成的家庭医生模式下老年慢性病护理管理体系包括5 个一级指标、20 个二级指标、98 个三级指标，见表1、表2。

表1 家庭医生模式下老年慢性病护理管理体系一级、二级指标专家咨询结果

表2 家庭医生模式下老年慢性病护理管理体系三级指标专家咨询结果

（续表）

3 讨论

3.1 家庭医生模式下老年慢性病护理管理体系可靠性分析本研究共进行2 轮专家咨询，2 轮咨询的问卷有效回收率均为100%，15 名专家（62.50%）提出文字建议，第2 轮有5 名专家（20.83%）提出文字建议，说明咨询专家对本研究的兴趣较大，积极程度高。专家来自广东省的三级甲等医院、社区卫生服务机构及护理高等院校，工作领域涉及老年护理管理、老年护理实践、老年护理教学科研、老年医疗卫生，咨询专家在专业领域方面具有一定的代表性。专家中硕士及以上学历17 名（70.83%），副高及以上职称16 名（66.67%），工作年限（17.58±5.69）年，表明专家在本领域专业知识及工作经验丰富。另外，本研究专家权威系数为0.92，专家权威性较高，保证了咨询结果的可靠性。

3.2 家庭医生模式下老年慢性病护理管理体系具有科学性和全面性慢性病轨迹框架描述了大多数慢性病病人所经历的一般疾病过程，该框架为慢性病病人及其照顾者提供一个了解和管理自身疾病的框架，也为医护人员如何帮助慢性病病人适应及应对疾病的挑战提供了理论基础[9]，目前已被广泛应用于多种慢性疾病的管理过程中[10⁃16]。该模式将病人经历的全过程分为病前阶段、始发阶段、稳定阶段、不稳定阶段、急性阶段、危机阶段、逆转阶段、下降阶段和临终阶段9 个阶段[9]。本研究根据研究目的，在查阅文献、专家咨询基础上，将不稳定、急性、危机、逆转、下降5 个阶段合并为功能障碍阶段，最终将慢性病过程分为病前阶段、始发阶段、稳定阶段、功能障碍阶段及临终阶段5 个阶段。处于慢性病不同阶段的病人，其身心状况及医疗服务需求不同，故本研究以慢性病的轨迹框架为指导，再细化出不同阶段护理服务项目，同时结合我国目前社区养老、居家养老的特点[17⁃18]，增加照护者培训、心理护理等项目，再遴选临床工作经验丰富的专家进行重要性及可行性评判，从多方面保证该体系的科学性、全面性及临床实用性。

3.3 家庭医生模式下老年慢性病护理管理体系的特点本研究构建的护理管理体系能有效促进老年慢性病实现医院⁃社区⁃家庭一体化管理[19]。由于老年慢性病普遍存在病程长、病情迁延不愈等特点[20]，当慢性病发展到一定程度时，病人需要住院治疗，出院后还需要进行持续性的社区护理及居家护理才能保证治疗效果[2]。本研究开发的老年慢性病护理指标体系是以家庭医生签约模式为前提，主要应用于老年慢性病的社区护理，而研究中开发的二级指标“疾病护理指导”“自护能力提升”“照护者简易技能培训”“家庭医生信息平台管理”“医护患沟通”能有效加强社区卫生服务机构与家庭的沟通交流，社区卫生服务机构与医院的沟通交流，最终实现老年慢性病医院⁃社区⁃家庭一体化管理。

本研究基于慢性病轨迹框架而形成老年慢性病5个阶段的护理项目指标，每个阶段的护理侧重点不同。病前阶段的护理重点在于疾病预防健康宣教。由于老年慢性病的演变时间长，多数疾病起病于中青年时期，一级预防应及早实施[4]。本研究病前阶段护理服务项目不仅适用于老年慢性病病人，也适用于处于老年前期（45～59 岁）甚至中青年期的健康人群。始发阶段护理人员不可忽视病人的心理健康。访谈中发现，大部分病人在诊断初期难以接受患病事实，极易产生心理问题。奥瑞姆根据病人的自护能力提出了全补偿系统、部分补偿系统及辅助⁃教育系统3 个系统[21]。本研究结合病人的自护能力，疾病稳定阶段主要以辅助⁃教育为主，功能障碍阶段采用部分补偿系统，临终阶段实施全补偿系统。

3.4 家庭医生模式下老年慢性病护理管理体系的意义目前我国社区护士整体知识技能水平较低[18]，本研究开发的项目指标可为老年慢性病社区护士实施培训及自主学习提供参考依据，以期待进一步提高社区护士的理论知识与实践工作能力，从而提升社区护士的整体素质。家庭医生模式下老年慢性病护理管理体系涵盖了慢性病不同阶段的护理管理内容，护理管理者可以此为依据制定社区老年慢性病护理服务计划，社区护士可参照此内容对老年慢性病病人实施科学、全面、规范的护理，避免护理服务项目的遗漏，有效地提高护士的工作效率。同时，该体系强调网络信息化平台的应用，有利于社区护士全面掌握病人情况，及时评估及反馈，促进护患沟通、医患沟通、医院⁃社区沟通，节省了大量的人力和时间资源。有关研究显示，我国社区慢性病管理普遍存在居民健康意识淡薄、对慢性病认识不足，慢性病病人药物依从性差、自我管理水平低等问题[22]，严重影响病人的生活质量，增加了家庭和社会医疗负担。本研究从病前阶段至临终阶段对签约家庭实施全面的护理管理，能降低慢性病的发病率，提高疾病的治愈率，减少疾病的复发率。

3.5 不足与展望本研究咨询专家均来自广东省，专家来源相对局限，有待扩大专家范围、增加专家数量以进一步验证研究结果。本研究开发的项目指标涉及健康指导、疾病护理、心理护理、信息平台管理、家庭病床管理等，对社区护士知识和技能方面提出了更高的要求，未来需要根据社区护士的知识技能水平实施针对性的护理培训，以保证该管理体系的顺利开展。本体系形成的部分项目指标尚未形成具体内容，如心理状况评估、生活质量评估、死亡态度评估等尚未形成具体的评估方法及评估工具，有待后续研究中形成具体的实施内容，再选择社区卫生服务机构作为试点单位，对构建的护理管理体系进行效果验证。