CT值对肾积液合并感染的临床诊断价值研究*

杨大富，陆荣森，梁华良，苏奕博，黎庆新

(信宜市人民医院泌尿外科，广东信宜 525300)

上尿路结石梗阻性肾积液合并感染是泌尿系统的常见病、多发病，如不及时诊断处理，不仅造成肾功能损害，还可能引尿源性脓毒血症危及患者生命[1-2]。近年来CT值的监测在泌尿外科临床上应用较为广泛，如评估尿路结石成分、体外冲击波碎石术清石效果等，但对肾积液性质的评估应用报道较少。我们在临床工作中发现肾积液合并感染的CT值与无感染肾积液的CT值有较明显的差别。本研究收集2018年1月1日至2020年5月31日我院泌尿外科收治的321例上尿路结石梗阻性肾积液患者的临床资料进行分析和总结，探讨CT值判断肾积液是否合并感染的临床价值和意义。

1 对象与方法

1.1对象 收集2018年1月1日至2020年5月31日我院泌尿外科收治的上尿路结石梗阻性肾积液行手术治疗的患者321例，男155例，女166例，年龄16～90岁，平均年龄(51.3±14.2)岁。术前常规行泌尿系CT平扫，肾内积液最大横截面直径≥0.5 cm。根据术中经皮肾穿刺或置管内引流引出的肾积液(尿液)的性质、肾积液常规白细胞情况分为无感染肾积液组、普通感染肾积液组和肾积脓组3组(见表1)。无感染肾积液组135例，男82例，女53例，年龄20～90岁；分组标准为肾积液颜色清澈，肾积液常规白细胞阴性。普通感染肾积液组103例，男41例，女62例，年龄16～83岁；分组标准为肾积液颜色浑浊，肾积液常规检查白细胞阳性。肾积脓组83例，男32例，女51例，年龄27～73岁；分组标准为肾积液呈明显脓性，脓液常规白细胞阳性。因3个组患者间的临床表现无显著不同，故临床表现仅作为分组的辅助参考依据。

表1 3个组上尿路结石梗阻性肾积液手术患者的基本情况表

1.2肾积液CT值的测量方法 术前常规64排螺旋CT行泌尿系统平扫，在医学影像系统(PACS)测量每个患者肾内积液的CT值。患者CT值测定选取肾内积液横截面最大的层面(直径≥0.5 cm)及其上下相邻4 mm的两个层面各测量1次，最后取3次的平均值，测量时尽量取最大肾积液范围及避开结石和肾组织。将无感染肾积液组、普通感染肾积液组和肾积脓组3个组肾积液的CT值进行分析，对比分析三者CT值之间的差异。

2 结果

3个组上尿路结石梗阻肾积液患者的CT平扫横截面见图1。由图可见，感染肾积液的CT值比无感染肾积液的CT值高，而肾积脓的CT值则比感染肾积液和无感染肾积液的CT值都要高。3个组患者肾积液的CT值分别是：无感染肾积液组(4.86±3.23)HU，95 % CI(3.91-5.72)HU；普通感染肾积液组(9.23±5.86)HU，95 % CI(7.31-10.22)HU；肾积脓组(16.49±6.36)HU，95 % CI(15.35-18.43)HU。3个组患者之间的肾积液CT值比较有明显差异，具有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

临床上肾积液最常见的原因是上尿路结石梗阻。结石作为异物，引起梗阻后很容易诱发感染[3]，而感染又继续加重梗阻，造成恶性循环。如不及时解除梗阻，很容易由普通的梗阻性肾积液感染如肾盂肾炎进展到严重的肾积脓、肾周脓肿等，对肾功能及全身造成损害，甚至出现菌血症或脓毒血症危及生命[4]。上尿路结石梗阻最常用的治疗方式是微创经皮肾镜碎石(PCNL)或输尿管镜碎石(URS)。当术中发现结石梗阻合并肾积脓时，应该采取经皮肾穿刺造瘘引流或双J管内引流，同时应用抗生素控制感染[5]，二期手术处理结石梗阻，但术中临时更改治疗方式，势必会增加患方不理解引起医患矛盾的风险。而如果继续采用PCNL或URS一期处理结石梗阻，术中的灌注液会使肾盂内的压力增加，从而增加脓液内的感染物质反流进入血液，导致感染扩散，继发出现菌血症或脓毒血症等严重并发症，甚至出现全身炎症反应综合征(SIRS)[6]。有研究表明术前泌尿系感染是PCNL术后发生SIRS的主要危险因素[7-8]。因此，如果术前能够准确有效的判断上尿路结石梗阻性肾积液感染的情况，就能制定更准确、更有针对性的治疗方案，更好的避免术中术后出现的被动局面。

上尿路结石梗阻性肾积液合并感染时，急性发作患者的临床表现主要是发热、腰痛、下尿路症状、全身乏力和胃肠道症状，而慢性病程患者的症状可不典型，多以反复发作的腰痛为主，个别慢性病例可无明显阳性症状体征，容易造成漏诊[9]。尿培养是目前公认的诊断泌尿系感染的金标准[10]，尿常规和尿细菌培养药敏结果是术前有针对性选择抗生素预防术后感染发生的重要依据。但当上尿路梗阻性肾积液合并感染是完全梗阻时，感染的肾内积液不能顺利经输尿管进入膀胱，尿常规白细胞和尿培养结果均可呈阴性[11]。本研究中普通肾积液感染组和肾积脓组分别有22.6 %和25.8 %的术前尿常规白细胞阴性，而术前尿培养阴性更分别高达59.2 %和48.2 %，故单凭术前尿常规和尿培养检查并不能完全有效评估上尿路梗阻性肾积液感染情况。对于上尿路完全梗阻的患者，经皮肾穿刺外引流或输尿管内引流留取肾内积液(尿液)送检的方式可有效提高尿常规白细胞检查的阳性率。对于肾积脓主要通过经皮肾穿刺或输尿管内引流出脓液来诊断，但此方法属有创操作，风险较高，且要48小时后才有培养结果，时效性不佳[12]。有研究表明，上尿路结石PCNL术中肾盂尿细菌培养的阳性率明显高于术前中段尿细菌培养(20.4 % vs 11.1 %)[13]。本研究中普通肾积液感染组和肾积脓组术中取肾内积液做细菌培养的阳性率并没有比术前取中段尿细菌培养的阳性率明显增高，两组分别为37.9 %、40.8 %和54.2 %、51.8 %，甚至普通肾积液感染组术中肾积液细菌培养阳性率比术前中段尿细菌培养阳性率还要偏低，笔者认为这可能受术前应用了强有力的广谱抗生素抗感染影响有关。因此，术前利用影像学检查判断肾积液感染情况尤为重要。

目前，临床上对肾积液感染的诊断有意义的影像学检查手段主要有B超、MRI和CT。B超是无创、简单、经济的影像学检查手段，对脓肾的诊断有重要的价值，但目前B超的诊断率偏低[14]，而且由于不同B超医师的专业技术水平高低不一，故B超对肾积脓的诊断差异也较大，甚至达到25 %～95 %[15]。有研究报道DW-MRI检查时肾积脓与肾积水相比，肾积脓的DW图信号增强、ADC图信号降低、ADC值低,结合ADC值可有效鉴别肾积水与肾积脓[16]，但MRI检查费用高，检查耗时长，在泌尿系结石的检查中应用比较少。随着技术的发展，螺旋CT在泌尿系统疾病中的应用变得极其广泛，其在诊断结石梗阻及其部位、肾积液及其程度、泌尿系统外伤、肾肿瘤性质的鉴别及评估尿路结石成分等的准确性较高，尤其是对泌尿系结石的诊断几乎达到100 %的准确率[17]，已作为泌尿系结石患者术前的常规检查。在国外，有些医疗机构已经用螺旋CT检查替代传统的尿路平片和静脉尿路造影检查作为诊断泌尿系结石的金标准[18]。本研究对上尿路结石梗阻性肾积液患者术前泌尿系螺旋CT平扫的临床病历资料进行分析和总结，主要通过测量梗阻性肾积液的CT值评估肾积液是否感染。结果发现梗阻性肾积液合并感染时的CT值较无感染肾积液的CT值增高，当CT值﹥7.3 HU时考虑有普通肾积液感染如急性肾盂肾炎，当CT值﹥15.3 HU时肾积脓的可能性大，而且感染越重CT值越高，尤其是肾积脓时CT图像可出现肾内积液与肾实质的界限不清(见图1肾积脓组)，甚至有个别肾积液的CT值比肾实质的还高。肾积液的CT值与其密度有关。肾积液越粘稠、密度越高，CT扫描时X线的吸收量就越大，CT值也就越高。因为当梗阻性肾积液合并感染时，细菌及其代谢产物无法自行排出，细菌大量繁殖，肾实质会被广泛破坏，肾积液中聚集着大量的坏死组织和微生物，导致肾积液的密度增高，这与国内外学者的观点也相一致[19-20]。另外我们还发现大部分上尿路结石梗阻性肾积液合并感染的患者患侧肾CT平扫表现为肾盂壁增厚、肾窦脂肪囊间隙模糊、肾周包膜增厚毛糙不整，这也与国内学者的研究一致[21]。

综上所述，CT值能够在一定程度上有效评估肾积液的感染情况，再结合临床症状和尿常规、尿培养、血常规等辅助检查结果，能有效提高上尿路结石梗阻性肾积液感染、肾积脓的诊断准确率。对临床上有发热、腰痛、下尿路症状等症状和阳性体征而尿常规白细胞及尿培养均阴性的上尿路结石梗阻性肾积液患者，术前CT值能较好的评估肾积液是否合并感染，并为围手术期制定更合适的治疗方案提供理论依据。当上尿路结石合并梗阻性肾积液患者术前肾积液CT值增高时，术前应和患方进行充分的沟通，术中可能需更换手术方式进行经皮肾穿刺引流或双J管内引流，应用抗生素控制感染后再二期手术处理结石梗阻，同时术中尽量缩短手术时间及应用超声碎石系统负压吸引保持肾内较低的灌注压力，以减少尿源性休克及SIRS的发生率。当然，因为存在个别患者肾内出血可能和肾积液量过少、CT型号不同等原因，可能会导致肾积液CT值的测量误差较大，从而影响CT值对上尿路结石梗阻性肾积液感染的诊断价值，在后续的临床工作中，我们将对相关数据进行更加审慎的研究和验证。