糖尿病因素对腹腔镜手术老年患者顺阿曲库铵肌松效应的影响

肖明湖朱小兵吴 论戚志超彭学强（.中山市西区医院麻醉科 中山58400；中山市中医院麻醉科 中山 58400）

研究表明，糖尿病已成为我国常见病之一[1]，糖尿病患者在病患过程中可能导致微循环和周围神经病变，进而导致神经肌肉接头递质的合成、释放等功能改变[2]，后者的变化可能影响非去极化肌松药的肌松效应。我国老年患者行手术治疗者，合并糖尿病多达50%以上，有报道称，与非糖尿病老年患者不同，糖尿病老年患者术中应用顺阿曲库铵有可能完全不同[3，4]，不同时间CO2气腹可增强顺阿曲库铵的肌松效应[5]。那么，顺阿曲库铵用于糖尿病老年患者行腹腔镜手术肌松效应会出现怎样的改变？本研究拟回答这一问题。本研究拟评价顺阿曲库铵用于糖尿病患者或非糖尿病老年患者行腹腔镜手术或腔镜手术的效果，为临床肌松药的应用提供参考。

1 临床资料

1.1 一般情况：我院择期全麻手术老年患者2016年12月—2018年12月120例，术前确诊为2型糖尿病老年患者60例，病史3年以上，术前空腹血糖控制在7.7 mmol/L以下，性别不限，年龄≥64岁，体重指数在正常范围内。根据术前及手术情况，是否为糖尿病老年患者和是否腹腔镜手术分为四组（n=30）：对照组（非糖尿病非腔镜手术组，C组）、糖尿病腔镜手术组（TQ组）、非糖尿病腔镜手术组（Q组）和糖尿病非腔镜组（T组）。

1.2 术中情况：术前常规禁饮禁食。入手术室后常规监测生命体征，局部麻醉后行动脉穿刺置管测压。静脉输注平衡液8 mL/k/h。动态监测肌松指标，术中维持正常体温。充分表面麻醉，气道内注射利多卡因，静脉给药咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚后气管插管行机械通气，Vt8～10 mL/kg，维持PETCO2在正常范围内，靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，血浆靶浓度为3～4 g/mL和3～4 ng/mL，BIS值45～60。Q组和TQ组于建立气腹（维持气腹压1.4 kPa）稳定后20 min（C组和T组于气管插管后20 min），C组和T组于相应时点静脉注射顺阿曲库铵（批号：20130714，Sinobiopharma公司，美国）0.15 mg/kg（3倍ED95）。术中监测血糖，大于11.1 mmol/L给予胰岛素处理，维持术中糖尿病患者血糖小于11.1 mmol/L。

1.3 监测指标：术后转入PACU，不给肌松拮抗剂，完全清醒后拔除气管导管，术后评分10分转出PACU。如由于患者原因给予肌松拮抗剂剔除出本研究。记录顺阿曲库铵肌松指标，如起效时间、肌颤搐最大抑制程度、临床效果、恢复指数[6]。记录气管拔除时间、PACU时间（转入PACU至转出PACU的时间）。

1.4 统计学方法：采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析检验，组内采用重复测量设计的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组手术在一般情况及术中用药上比较无显著差异（P＞0.05），见表1。

2.2 各组肌松效用的比较：与C组比较，TQ组及T组顺阿曲库铵起效更快，临床作用时间更长，恢复指数增大，Q组临床作用时间延长，恢复指数增大（P＜0.05），起效时间及肌颤搐最大抑制程度无显著差异；与T组比较，TQ组临床作用时间延长，恢复指数增大（P＜0.05），起效时间及肌颤搐最大抑制程度无显著差异，Q组起效时间延长（P＜0.05），临床作用时间、恢复指数及肌颤搐最大抑制程度无显著差异；与Q组比较，TQ组顺阿曲库铵起效时间缩短，临床作用时间延长，恢复指数增大（P＜0.05），肌颤搐最大抑制程度无显著差异。见表2。

表1 四组老年患者一般情况各指标的比较（n=30，±s）

表1 四组老年患者一般情况各指标的比较（n=30，±s）

组别 年龄（岁）体重指数（kg/m2）性别构成比（男/女）气腹时间（min）丙泊酚用量（mg）瑞芬太尼用量（mg）C组T组Q组TQ组70±11 69±9 71±10 67±9 20±1 21±1 22±2 19±1 14/16 18/12 16/14 19/11 60±5 63±8 61±6 59±7 660±56 670±63 650±60 687±58 0.9±0.1 1.0±0.1 0.9±0.1 1.0±0.1

表2 四组老年患者肌松效应指标的比较（n=30，±s）

表2 四组老年患者肌松效应指标的比较（n=30，±s）

注：与 C 组比较，aP＜0.05；与 T 组比较，bP＜0.05；与 Q 组比较，cP＜0.05。

组别 起效时间（min）肌颤搐最大抑制程度（%）临床作用时间（min）恢复指数（min）C组T组Q组TQ组检验值P 3.0±0.2 2.4±0.1a 3.1±0.2b 2.2±0.1ac 36.31 0.000 100±0 100±0a 100±0 100±0ac 155.3 0.002 55±3 62±3a 63±4a 67±2abc 78.3 0.005 13±0.5 17±0.3a 18±1.1a 22±0.4abc 68.1 0.022

3 讨论

老年患者行手术治疗的病例越来越多，不少合并糖尿病，腹腔镜手术是临床常见微创手术之一，对糖尿病老年患者行腹腔镜手术的肌松药物的应用，临床未见指南及公开报道，因此有必要探讨肌松药物用于糖尿病老年患者行腹腔镜手术的肌松效果。在研究病例的选择上，参照研究表明，糖尿病史大于3年的老年患者可出现明显的生理变化[7]，参照文献[7，8]本研究选择糖尿病史大于3年老年患者为研究对象。参照文献[9]的气管插管方法，本研究采用无肌松气管插管，气腹完全稳定后在静脉给予肌松药，避免首次肌松药残余对本研究的结论判断。

顺阿曲库铵气管插管剂量为2～3倍ED95，维持剂量为气管插管剂量的1/4～1/3，起效时间为3～4 min，临床作用时间为45～65 min[10]，本研究中顺阿曲库铵初次剂量0.15 mg/kg，根据非糖尿病行非腔镜手术患者肌松效应，可以判断本研究中肌松药药物的剂量选择是合适的。本研究根据预实验及统计学估计样本量的估算方法，选择样本量为120例。根据临床研究的对照原则，本研究设计四组患者，通过以上方法尽力排除干扰因素对本研究结果的影响。

本研究结果提示，与非气腹非糖尿病患者比较，气腹组临床作用更长，恢复指数增大（P＜0.05），起效时间无显著差异，与糖尿病患者非气腹手术组比较，糖尿病患者行腹腔镜手术肌松临床作用更长，恢复指数增大，起效时间无显著差异，提示二氧化碳可增强顺阿曲库铵的肌松作用，赵艾华等[5]研究结果支持本研究；但是为什么起效时间无显著差异，究其原因，有可能由于本研究中气腹时间较短不足以引起体内CO2的升高，所以其起效没有更快，虽然气腹可增强顺阿曲库铵的肌松效应，其增强的程度与气腹时间有一定关系[5]。本研究中，糖尿病患者行非腔镜手术与非糖尿病患者行非腔镜手术比较，顺阿曲库铵起效更快，临床作用更长，恢复指数增大，这一结果提示糖尿病病程较长者可增强顺阿曲库铵的肌松效应，推测其原因可能是：糖尿病患者长期血糖变化可导致骨骼肌滑膜变化，导致非去极化肌松药物作用部位效应变化。有报道称糖尿病病程较长的老年患者，术中阿曲库铵和罗库溴铵的肌松效应更强[2，11]。这也进一步印证了本研究结果，糖尿病因素可影响非去极化肌松药的临床应用，尽管其具体机制尚不十分明确。

本临床研究进一步发现，同非糖尿病患者行非腔镜手术比较，糖尿病患者行非腔镜手术中顺阿曲库铵起效更快，临床作用更长；同非糖尿病患者行腔镜手术比较，糖尿病患者行腔镜手术中顺阿曲库铵起效更快，临床作用更长，恢复指数增大，肌颤搐最大抑制程度无显著差异，从这一结果中我们可以发现长期糖尿病可增强顺阿曲库铵的肌松效应，究其原因有可能与长期糖尿病导致神经肌肉结合部受体数目减少，顺阿曲库铵与突触后膜N2受体结合相对充分，且局部微循环障碍，顺阿曲库铵与受体结合的时间延长，消除减慢有关[7，12，13]。此外，顺阿曲库铵肌松恢复指数延长可能与长时间糖尿病老年患者自主神经功能异常影响体温调节，低体温可抑制Hofmann清除有关。本研究中，同糖尿病患者行非腔镜手术比较，非糖尿病患者行腔镜手术术中肌松起效较慢，临床作用时间、恢复指数及肌颤搐最大抑制程度差异不大，提示与糖尿病因素比较，气腹对顺阿曲库铵肌松效应影响无显著差异，起效时间延长可能是与顺阿曲库铵给药时气腹时间持续较短有关。至于气腹因素与糖尿病因素对顺阿曲库铵肌松效应影响孰轻孰重可能与气腹时间、气腹压力及糖尿病时间、血糖浓度等众多影响因素有关，有待研究。

本研究属临床初步研究，本研究中未能按糖尿病老年患者不同患病时间、血糖水平及气腹不同时间分组，未能探讨糖尿病老年患者不同患病时间及气腹不同时间对顺阿曲库铵肌松效用的影响，将在今后研究中探讨。

综上所述，与非腔镜手术相比，糖尿病因素可增强腹腔镜手术老年患者顺阿曲库铵肌松效应的强化作用。