基于生存分析的中医护理干预对留置针并发症的疗效观察*

狄红月，蒋晶红，王 燕，穆丽婷，姜 萍

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

随着中国住院患者静脉输液率的提高及静脉留置针技术的普及，其静脉留置针并发症越来越引起护理人员的关注[1-2]。针对留置针并发症的防治方法报道很多，国内多以硫酸镁、地塞米松、三黄软膏、金黄膏较多[3-5]。中医护理干预具有方便易行、费用低廉、效果显著等特点，然而目前在留置针并发症预防中的应用较少。生存分析是研究影响因素与生存时间和结局关系的方法。本研究将患者出现留置针并发症如液体外渗、静脉炎、堵管计为终点事件，将留置针的留置时间计为生存时间，从生存分析的角度探索中医护理干预对预防留置针并发症的疗效，并通过生存分析模型—比例风险回归模型（COX）回归模型探讨影响生存时间的保护因素和不利因素及因素作用的大小、方向、相对危险度等，以寻求安全有效的留置针并发症预防方法，避免不必要的医疗资源浪费，减少患者的痛苦及经济负担。

1 研究对象与方法

1.1 对象 选取2018年9—12月在天津中医药大学第二附属医院输液的住院患者为研究对象。纳入标准：1）静脉留置针穿刺部位为血管类型为Ⅱ类或Ⅲ类血管[6]。2）留置针堵管风险评估体系评估为高风险的患者，即以下6条符合任意1条的患者：①患有心肌梗死、糖尿病或脑卒中等基础性疾病；②体重指数（BMI）异常；③D-2聚体异常；④血常规（白细胞/血红蛋白/血小板）异常；⑤凝血功能异常；⑥血脂异常。3）自愿参加本研究。排除标准：1）原有静脉损伤史或反复穿刺已造成静脉损伤的患者。2）伴血液相关疾病或严重骨髓抑制的患者。3）严重上肢水肿、局部疾病患者。4）谵妄、昏迷以及精神病患者。剔除标准：1）干预过程中自愿退出。2）拒绝参加干预后相应指标的测量。

1.2 样本量计算 根据公式根据公式n1＝μ21-α/2[cP1（1-P1）+P2（1-P2）]/cd2 n2＝cn1。其中 α＝0.05，μ21-α/2＝1.96，通过预试验计算对照组的堵管率P1和P2，d容许误差，表示与总体率差的距离。c为两样本例数之比，样本例数相同时，c＝1，n2＝n1，计算样本量n。初步预算样本量为110例。考虑到样本脱落，最终选取样本120例。

1.3 抽样及分组方法 采用整群便利抽样的方法，便利选取本院6个科室，随机分为干预组和对照组。每个科室随机选取20例样本进行研究。

1.4 干预措施与方法 对照组实施常规护理，即“A-C-L”导管维护程序[7]和健康宣教。干预组在对照组基础上实施中医护理干预方案。

1.4.1 常规护理方法 1）按照静脉留置针的常规操作规程为患者进行穿刺、固定，每次输液前观察留置针是否堵管、穿刺部位有无红肿等，输液后正确封管，严格执行“A-C-L”导管维护程序，由责任护士进行记录。2）健康宣教：告知患者及家属要保持穿刺部位的清洁干燥，透明敷贴一般情况下3～5 d更换1次，如有渗出、卷曲等随时更换。留置针穿刺局部要避免碰撞和按压，同时穿刺侧肢体禁止测量血压、剧烈活动及长时间下垂。如穿刺部位出现红、肿、热、痛及时通知护士。

1.4.2 中医护理干预方案 1）在常规护理的基础上，于留置针静脉输液操作完毕后，在穿刺点前端0.5 cm处，沿静脉外敷中药“红肿消”[8]，将10 mL的“红肿消”直接浸在10 cm×10 cm的纱布上，以不滴液为宜，沿静脉走向敷于穿刺点血管上，保鲜膜覆盖，胶布固定，每次30 min，每日1次。2）采用十二段锦中的第九图“两脚放舒伸，叉手双虚托”[9]进行肢体训练，促进静脉血液循环。放所盘两脚，平伸向前，两手指相叉，反掌向上，先安所叉手于头顶，作力上托，要如重石在手托上，腰身俱著力上耸。手托上1次，又放下，安手头顶，又托上，共9次。每日于输液前后各训练1次，注意输液侧肢体勿用力过度。3）穴位按摩：每日按揉静脉置管侧上肢的偏历穴、手五里穴、天府穴，各15 min，每日2次，于输液前后各1次。

1.5 研究工具 用研究者自行设计的调查问卷，记录患者年龄、性别、文化程度、BMI、穿刺血管类型、留置针留置时间、拔管原因（正常拔管、堵管、静脉炎、液体外渗）等。

1.6 统计方法 应用SPSS 24.0对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料构成比或率表示，组间比较采用χ2检验；不同组别生存分析采用Kaplan-meier曲线描述，组间差异采用Logrank检验。影响因素采用Cox回归模型进行分析。检验水准 α＝0.05（双侧）。

1.7 质量控制 1）干预实施前，进行人员培训与预实验，统一各人员的实施过程。2）该研究干预时间较短，可防止时间推移对结果的影响。3）多选择客观指标，准确真实。4）双人录入数据，双人进行数据分析。

2 结果

入组后脱落2例，均来自对照组，均为患者自愿退出。因此本研究最终纳入统计对象118例，对照组58例，干预组60例。

2.1 研究对象一般情况 本研究所纳入的118例患者中，对照组男36例，女22例，年龄（63.64±14.55）岁，所穿刺血管中Ⅱ类血管33例，Ⅲ类血管25例。干预组男 34例，女 26例，年龄（68.62±13.37）岁，所穿刺血管中Ⅱ类血管42例，Ⅲ类血管18例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。

2.2 两组患者生存分析结果比较 对照组中位生存时间为81.75 h，干预组中位生存时间为127.00 h，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。见图1、表2。

2.3 影响留置针留置时间的危险因素COX回归分析 将性别、文化程度、穿刺血管类型及线性指标年龄、BMI纳入COX回归。结果显示，组别和文化程度是留置针留置时间的独立影响因素。见表3。

3 讨论

3.1 生存分析结果分析 本研究中，对照组留置针留置后50、100 h并发症累计发生率分别为0.11、0.64，中位生存时间为81.75 h。干预组留置针留置后 50、100 h并发症累计发生率分别为 0.017、0.205，中位生存时间为127.00 h。本研究中干预组留置针的留置时间明显长于对照组，留置针并发症发生率明显低于对照组。且留置针患者发生并发症的时间多集中在留置后50～100 h，对照组留置针并发症发生率随着时间的走势明显快于干预组，提示护理人员应重点做好留置后50～100 h的并发症防治，且留置后50～100 h的预防策略尤其重要，收效更明显。

表1 研究对象一般资料Tab.1 General information of research objects

表2 两组患者生存时间比较Tab.2 Survival function graph of two groups of patients h

表3 影响118例患者留置针留置时间的COX回归分析Tab.3 COX regression analysis of indwelling time of indwelling needle in 118 patients

3.2 COX结果分析 以留置针患者留置时间为因变量，将年龄、性别、文化程度、穿刺血管类型、BMI、组别作为自变量进行COX回归模型分析。结果显示，组别及文化程度是留置针并发症的影响因素。

对照组患者发生留置针并发症的危险度是干预组的4.733倍。究其原因：1）红肿消酊剂由天津中医药大学第二附属医院制剂室提供。药物为大黄、黄柏、姜黄、白芷各2.5 kg，天南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各1 kg，天花粉5 kg。其能早期迅速调动体内抗炎免疫因子，从而起到增加机体免疫功能，抑制炎症反应、减轻组织损害等作用[8]。外用可达到消肿利湿及散瘀的目的。2）本研究穴位按摩所选穴位为偏历穴、手五里穴、天府穴，临床上主要用于配合治疗水肿、肘臂痛等病症。偏历穴有调通水道的作用，手五里穴有疏经利节、调和气血的作用，天府穴有宣肺止咳、疏经活络的作用。3）十二段锦中的部分运动，以促进血液循环，减少静脉输液对血管的刺激。

文化程度≤小学的患者发生留置针并发症的危险度是文化程度为中学、中专的2.312倍，文化程度为中学、中专患者发生留置针并发症的危险度是文化程度≥大专的2.312倍。分析原因：1）文化程度较高的患者对于留置针自我护理能力较好。2）文化程度较高的患者对健康教育的接受度较高，依从性较好[10-11]。

4 小结

红肿消联合穴位按摩、十二段锦锻炼可明显降低留置针并发症的发生，延长留置时间，留置针患者发生并发症的时间多集中在留置后50～100 h。且组别及文化程度是留置针留置时间的影响因素。提示可通过加强健康教育及中医护理干预的方法延长留置时间。且护理人员应重点做好留置后50～100 h的并发症防治，留置后50～100 h的预防策略尤其重要，收效更明显。然而本研究尚存在一定缺陷，如本研究干预组选择的干预方式为红肿消联合穴位按摩、十二段锦锻炼，所产生的效果也为联合作用效果，建议今后进一步验证其单个效果，以为临床护理的实施提供良好借鉴。所选取样本均来自一家医院，建议在条件和资源允许的条件下进行多中心大样本的随机对照试验，以全面探索留置针并发症的预防与防治策略。