病例引入式教学模式在呼吸系统病理规培教学中的应用

吕杨帆 郭乔楠

在医学教育中，病理学是临床-基础间的桥梁学科，是临床诊断的“金标准”，能否培养出合格的临床病理医师关乎临床医学的现在及未来[1]；为了加大对住院医师临床实际工作能力的培养，我国从上世纪末提出住院医师规范化培训(简称“住培”)这一培养模式，此后各地逐步开展不同规模、不同水平的住院医师规范化培训的前期探索[2-5]。由于此项措施在我国开展时间尚短，还存在诸如培养模式不完善、理论与实践脱节等一系列问题，因此，探索并构建合理的住培模式成为学科关切的热点。

在临床病理科住院医师规范化培训中，要求住培学员第1年即轮转临床病理诊断专业，其主要目的在于学习常见病和多发病的病理学特征，培养住培医师的病理临床诊断能力[6]。在常见的临床疾病中，呼吸系统疾病是临床常见、多发疾病[7-8]，加之住培培训细则要求病理住培医师必须掌握慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺癌等主要疾病的病理学类型。因此，呼吸系统相关病理学诊断需求高，对住培医师呼吸系统疾病的教学要求亦随之增高。呼吸系统疾病的临床病理住培教学具有独特的专业特点，如何规范其培训过程是值得重视的问题[9-12]。

一、现行国、内外住院医师规范化培训现状

在美国，住院医师培训与院校教育是紧密衔接的：学生从医学院毕业后，再经过1～3年住院医师培训并通过考试后，方可获得全科医师资格、独立行医。而要想成为一名专科医生，还要再参加专科培训：一般的专科医师培训(例如外科等)时长在4～5年左右，而病理专业的专科培训则长达5～8年[13]。

长期以来，我国的住院医师培训是缺失的：医院院校学员从学校毕业后会直接分配至医院科室从事对应工作，其以后的诊疗水平和工作能力大部分由其所工作医院的软硬件影响并决定，这种“一分定终身”的模式导致区域及城乡间医疗水平存在较大差别，严重影响医师队伍整体医疗水平的提高。上世纪80年代开始，上海等一些地区对住培工作进行了试点，目前，全国大部分省区市已开展此项工作[14-17]。

二、采用病例引入式教学模式进行呼吸系统疾病的病理住院医师规范化培训

病理学诊断复杂，尤其是呼吸系统疾病种类繁多、形态复杂，其发生于发病部位、临床表现及影像学检查结果密切相关。因此，想要提高病理住培医师的呼吸系统疾病诊断水平，需要对疾病的发生、发展和预后有非常系统和全面的认识，亟需带教老师在住培教学中采用大量的大体标本及临床病理切片标准病例，联系临床病理专业知识帮助住培医师快速入门，找到临床病理学习的技巧方法，提高病理诊断水平。该方法对临床病理科规培基地的教学计划，尤其是带教老师的教学工作提出了更高的要求。具体执行过程中，我们的工作计划及步骤如下：

1. 精选标准化病例： 我科是病理学国家住培基地，拥有较为完备的软硬件设施：科室主带教教员均有博士及以上学历，具有丰富病理学经验，硬件设施完毕：包括但不局限于多头高分辨率显微镜、电子病历平台、电子图文分析系统、病理切片诊断、中英文病理专科书籍以及依托于大学的中英文医学网络数据库服务平台。本培训基地教学小组由教学主任、教学秘书、带教老师共计12名人员组成，至少为高年资主治医师(获评主治时间>5年)，临床带教经验丰富、熟知呼吸系统疾病的临床病理学表现，病理基础知识扎实、病理临床知识丰富。由教学小组拟定教学计划、提前备课：每个标准化的病例，病理形态典型，由至少4位带教老师共同选取。在备课过程中，充分考虑住培学员的因素，选取学员感兴趣的病例引入理论知识可见的讲解，摒弃了传统板书教学方法的教师“满堂灌”。如肺腺癌的临床病理带教，我们选取非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润性腺癌的病例各3例，浸润性肺腺癌各个病理类型的病例各2例(包含贴壁型、腺管型、乳头型、微乳头型、实体型等)，从癌前病变、原位癌、微浸润性癌到浸润性癌肺腺癌，从疾病进展的各个阶段，由浅入深、循序渐进的进行讲解，方便学员的理解，并帮助其尽快掌握肺腺癌的典型病理形态。

2. 标准化病例的引入： 使用临床病例导课，将提前备课精选的标准化病例引入，提高住培学员的兴趣，加深其对临床病理形态的感性认识。如在介绍病例的理论知识、组织学形态的同时，联系患者的临床表现、体格检查、影像学检查结果，适时地穿插在临床病理理论知识的讲解当中，带教教员与学员在多头显微镜下共同观察病理切片，做到理论联系实际，更有助于病理住培学员理解、加深印象、快速记忆。带教教员根据规培目标预先提出问题，学员在课前进行问题检索，根据检索结果对显微镜下的切片进行观察并给出初步诊断意见：这些问题多是临床病理诊断中常见疾病及其对应的鉴别诊断。在学员镜下研读切片的过程中，教师通过设置和提出各种启发性的问题引导学生，激发学生的求知欲望和探索精神，提高学生的学习热情。教学过程中，尽可能的要求每位学员积极参与、踊跃发言、随时提问，培养住培学员的临床病理思维，提高其病理诊断能力。

3. 总结分析： 由带教教员对当堂课所学的理论知识进行整理总结、综合分析，对关键知识点以及有争议的问题进一步讨论分析，做到病理诊断联系临床表现、理论知识，加深住培学员对呼吸系统疾病的理论知识的理解，帮助其掌握关键知识点。对难点应广泛联系学科前沿、引经据典，帮助住培学员全面、系统、深刻的掌握理论知识，揭示、剖析标准化病例中所包含的理论知识，加深学员对理论知识的学习。

4. 建立周期性的呼吸系统疾病的专业讲座： 呼吸系统疾病种类繁多[18-22]，临床病理表现复杂，诊断困难，初进入培训基地的住培学员大多没有经过系统化临床病理专业知识的学习，因此针对呼吸系统疾病的专业讲座非常必要，可以引导住培学员系统全面的学习呼吸系统常见疾病，快速掌握各呼吸系统常见疾病的临床病理基本特征和诊断要点。本培训基地在呼吸系统疾病的阶段化培训中，按照住培周期，安排亚专业教员有计划的进行呼吸系统疾病的专业讲座，讲座紧扣呼吸系统常见疾病、多发疾病，并与最新WHO分类、分子病理等学科前沿相结合，引导受训学员系统全面地进行学习。另一方面，在开展呼吸系统疾病专业讲座的同时，充分利用日常外检工作中遇到的常见病、多发病尤其是疑难病例，定期展开临床病理讨论，由亚专业病理专家主持，周期性的开展教学查房和疑难病例讨论。不仅可以解决疑难病例的病理诊断问题，而且对参加住培学员的临床病理知识训练亦大有裨益，科室疑难病例讨论参照重庆市病理读片会进行，对提高常见疾病的诊断与鉴别诊断和分析能力帮助极大。通过系统化讲座和参加常规病理活检和病例会诊讨论，受训住培学员的临床病理知识可以得到大幅提高。

三、讨论

作为桥梁学科，病理在现在医学的发展中有着举足轻重的作用。 美国著名的临床学家William Osler对病理学在医学中的地位作了重要评价：病理为医学之本。这种评价充分反映了病理学作为临床医学的基础，推动着临床医学的发展，同时也包含着临床对病理的需求和期待[23-24]。

住院医师规范化培训对于医学教育至关重要，是医学生成长为合格医师的必由之路，欧美等国均已建立了较为完备的住培制度，促进了医生整体诊疗水平的提高。上世纪90年代初，卫生部下发了《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，正式从国家层面明确了住培制度。事实证明，该项制度有助于医学毕业生顺利完成理论与实践的过度，有利于其诊疗水平及工作能力的提升。

临床病理住院医师规范化培训不同于其他临床专业，具有独特的专业特点，其培训过程应根据本专业的特点设置和执行。对临床病理诊断基本功的训练是贯穿住院医师规范化培训过程的关键所在，临床病理培训基地应指导带教教员引导学员从日常工作的每一例病理诊断中认真学习和领悟，同时配合有针对性的系列讲座、教学查房和疑难病例讨论，帮助住培学员圆满成培训任务，成为高水平的合格临床病理医师。