群医学的理念及发展现状

任成山 刘 恩 林 辉

群医学(population medicine)是一门新兴的交叉学科，强调了多部门协同合作，提升人群整体健康水平，为弥合预防医学(preventive medicine)与临床医学(clinical medicine)的裂痕提供了思路。长期以来，虽然基础医学、预防医学、临床医学及康复医学发展比较平衡，但实际工作中似乎重视疾病的治疗，忽视了对于疾病的预防，无形中行成了一种裂痕，并且由来已久，其根源性因素在于弱化了对医学生大健康意识的培养，淡化或固化了医学生的思维。在当前我国实施大健康中国战略中，把预防为主摆在更加突出的位置，必须通过学习群医学知识及学科建设，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”理念的转变，在公共卫生工作实践中灌输群医学理念。我国在进一步扩大优质资源供给的基础上，加强医疗及预防，与医政政策的有效衔接，系统集成，强化大卫生健康理念，恰与群医学非常相符，同时强化了制度保障，努力提高人民健康水平。

一、群医学的理念及其定义

在医学实践中，虽然预防医学与临床医学一直并行发展，但其间似有不小的“裂痕”。当前我国要实施的大健康中国战略，就必须推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变。群医学的理念和实践为弥补这一裂痕提供了思路。因为健康是人类的基本需求，然而健康不公平已经成为影响全球健康的核心问题。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)对“健康社会决定因素”(social determinants of health, SDH)概念的界定在目前受到广泛认同。

决定健康的社会因素是什么？WHO将健康的社会决定因素定义如下：“人们的出生、成长、工作、生活和年龄等条件，以及更有力的塑造日常生活条件。这些条件和制度包括经济政策和制度、发展议程、社会规范、社会政策和政治制度。健康的社会决定因素包括经济收入、社会支持、幼儿发展、教育、就业、住房和性别等因素，其中许多可能是由于潜在的结构力量发挥作用。例如，在原住民、因纽特(Inuit)人和梅蒂斯(Metis)人的情况下，殖民影响、寄宿学校的代际创伤、种族主义、管辖权模糊和缺乏自治的持续挑战对健康及其决定因素产生了进一步的影响”。

自2010年起，群医学的理念开始倡导并进行推广。将群医学的理念总结归纳为：(1)群医学重视个体卫生保健服务体验和卫生保健系统优化，这应当被所有卫生从业者贯彻；(2)医疗保健机构应提高卫生保健服务的可及性，以减少健康不平等，促进全人群健康效益最大化；(3)关注生命全过程的健康，实时追踪患者和人群健康数据，为临床决策和卫生保健系统设计提供循征支持，以应对不断变化的社区健康需求；(4)融合基础医学、临床医学和预防医学，基于个体和群体视角，采用多学科技术和方法，推动临床诊疗和疾病预防协同发展；(5)强调多部门合作，合理配置卫生资源，优化健康政策。

群医学是一门新的医学理念，曾有多种定义。目前国际上引用较多的定义来自国际公共卫生教育网站，认为群医学是由卫生保健系统自身或者联合其他协作者，在实现个体保健及治疗的基础上，为促进人口整体健康水平而开展的一系列具体活动。群医学在发展的过程中，曾先后被等同于公共卫生、预防医学、社会医学、社区保健，但Gray等教授在2010年首先指出群医学并不等同于公共卫生、公共卫生应向群医学转变，临床医师在临床诊疗的基础上，应当为全人群健康服务。

北京协和医学院研究团队综合多种定义后作出如下定义：群医学是以实现人群整体与长远健康为宗旨的学科。它融合基础医学、临床医学、公共卫生与预防医学、康复医学学科，统筹个体预防保健、医疗健康措施与人群整体健康行动，以达到人群健康效益最大化。群医学是一种价值取向，也是一种方法学。群医学体现了当代人类社会价值和社会责任担当，是当代重要的医学走向，也是现代社会治理结构中医学领域脚踏实地的实践，更是基于人文社会科学、自然科学规律的把握和实践。临床医护工作者在实施个体诊疗、康复保健过程中，应当积极开展针对性的疾病预防和干预活动，从而实现人群疾病一级、二级和三级预防，提升全人群健康水平。

二、群医学的诞生及其发展

人类对于健康社会决定因素的认识最早可以追溯到WHO成立之初。1946年WHO的组织宪章中将健康定义为“一种身体、心理和社会上的完好状态”，健康是一项基本人权，不因种族、政治信仰、生活工作的条件而异——这成为健康社会决定因素的思想基础。WHO关于改善健康社会决定因素，采取的关键策略是“将健康融入所有公共政策”(Health in All Policies, HiAP)。“将健康融入所有公共政策”是指从国家层面到地方政府决策者必须有健康和幸福的意识。

在当时人类取得的巨大医学突破使人们坚信生物技术是解决全球健康问题的途径。同时，由于国际社会对发展中国家的环境和社会因素所造成的恶果的漠视，强调健康的社会影响因素的观点在主流公共卫生领域逐渐被边缘化。20世纪五六十年代，WHO和其他一些世界卫生机构忽视了这种对疾病的社会背景的关注，而转向单纯技术导向和以特殊疾病为治疗目标，强调小范围、技术引导的方式。到上世纪70年代初期，人们逐渐认识到单纯技术主导方式在发展中国家已经宣告失败。1975年，WHO和联合国儿童基金会(United Nations International Children’s Emergency Fund, UNICEF)共同发表了《满足发展中国家基本卫生需要的经验》，报告承认了单纯技术主导方式的缺点——它过于依赖技术而忽视了社会力量，如果没有整合的卫生体系，干预措施也不可能真正有发展作用。同时强调了社会因素的重要性，例如：贫穷、住房、教育问题，这些都是发展中国家患病率高的根源。

从上世纪90年代至今的30多年来，联合国提出“千年发展目标”(Millennium Development Goals, MDGs)，引起人们重新重视健康与社会发展的思考。2003年，WHO成立了宏观经济与卫生委员会，提出宏观经济发展和卫生的关系，其核心思想即社会总体发展和减少贫困的中心策略之一应该是健康投资，投资健康就是投资发展。2005年，WHO成立了由世界一流流行病学、卫生政策专家等组成的“健康社会决定因素委员会”(Commission on Social Determinants of Health, CSDH)，专门研究世界各国的健康和健康公平性的现状、影响因素及其应对政策和措施。CSDH经过3年的努力，2008年完成了一份十分出色的报告《用一代人时间弥合差距：针对健康社会决定因素采取行动以实现健康公平》。

CSDH报告的核心观点是：在各国之内以及国家之间，健康不公平现象普遍存在；造成健康不公平的因素除了医疗卫生服务体系不合理外，主要是个人出生、生长、生活、工作和养老的环境不公平，其根源是在全球、国家、地区层面上广泛存在着政治、经济、社会和文化等制度性的缺陷。因此，必须对健康和健康不公平的情况进行科学的测量，从全球、国家和地区层面做出高度的重视，采取将健康融入各项公共政策，建立跨部门的合作机制，动员社会组织和居民广泛参与，从法律、政策和规划等各个方面采取行动，用一代人的时间弥合健康差距。群医学似乎是解决这些问题的一个方向。

有学者从2003年到2016年5月在《家庭医学档案年鉴()》中发表的985篇论文中，筛选了127篇符合临床群医学(clinical population medicine, CPM)的定义。他们将这些论文分类为适用于公共卫生的疾病控制核心功能，如健康评估、政策制定，以及公共卫生机构在临床环境中的公共卫生基本功能，包括健康保护、健康促进、人口健康评估、疾病和伤害预防以及健康监测等。并通过选择10篇论文来展示CPM实践的广度来策划这个专业性问题。这些论文可能是作为研究倡议或评论而开发和提出的，但这个专业性问题是一个在实践中将它们作为CPM一起考虑的理念。

三、群医学与群健康的实践

群医学是以群体的视角研究影响人群的相关因素，以临床诊疗实践为基本手段，对某个群体或种族、甚至整个人类疾病进行的防诊防治措施，目的是使人群生命全程的健康效益最大化。在新冠疫情期间，我国采用医防结合的策略，在较短的时间内控制了疫情，这充分展示了预防医学与临床医学的协作，医防紧密结合的重要意义。我国艾滋病防治体系具备群医学理念的许多特征，是其实践运用的规范，强调跨部门协作 ，倡导动员全社会力量参与防治，强调社区层面人群干预，积极动员开展社区对被感染者的关怀。群医学恰好具有医防实践的弥合作用。

有研究报道，在疼痛管理实践中实施群医学，采用人口管理的方法记录和提高对慢性疼痛管理的质量。对于疼痛患者建立分析登记册，将观察的所有疼痛患者都记录12个月。记录患者的人口学、基础疼痛和功能评估以及治疗效果，提供了日常医疗服务管理措施，登记册还包括疼痛患者治疗和管理的结果。在454例疼痛患者中，只有154例(34.0%)完成了6个月的医疗服务周期。这个质量改进项目确定了评估和医疗服务方面的不足，但也有了一定程度的改进，需要改善的疼痛情况和功能被记录了下来。

管理慢性疼痛及其潜在原因对卫生系统、临床医师、病人和卫生规划者提出了持续的挑战。像疼痛患者的诊断和治疗因病人个体不同与医师专业不同而不同。群医学利用疾病登记人群中的疼痛患者，然后指导医疗服务团队按时提供和记录的必要性。这种方法改变了医疗服务的重点，从一个疼痛患者到整个人群，使个体疼痛患者的医疗服务在这个更广泛的背景下被提供。一般来说，群医学被证明比传统的治疗慢性疾病的方法更有效。通过对疼痛医疗服务中实施了群医学的方法，以期努力改善对疼痛患者医疗服务的措施。

有趣的是有学者采用群医学的方法对结肠癌从预防到辅助化疗进行监测，在美国大约20个人中就有1人患结肠癌。倡导人们应该从50岁开始通过结肠镜检查来预防及早期发现结肠癌，一般每10年重复一次。精确的结肠癌预防意味着一种量身定制筛查方法，这就是积极的采用结肠镜检查是不可或缺的预防策略。虽然许多医学实践仍然是一刀切的方式进行的，但由于可衡量的遗传危险因素和不利的环境、饮食或职业暴露，并日益认识到癌症风险的可变性，以及努力优化筛查和预防结肠癌的重要性。认识到采用群医学从预防结肠癌的角度出发，定期筛查，有望早期发现结肠癌，以使早期治疗则至关重要。

以心血管疾病为例，2019年《中国心血管健康与疾病报告》发布，我国心血管患病率处于持续上升阶段。推算心血管病现患人数为3.3亿，其中高血压2.45亿，脑卒中1 300万，冠心病1 100万，心力衰竭890万，慢性肺原性心脏病500万，下肢动脉疾病4 530万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万。心血管疾病病死率仍居首位，每5例死亡中2例死于心血管病。因此，强调重点以预防为主的方针，真正实现使心血管病防治主战场由医院逐步向社区转移。倡导心血管全生命周期的健康管理，为降低日益加重的心血管病的负担，仍强调必须提高医疗水平，改善医疗质量，加强对心血管病危险因素的控制。同时必须大力开展健康知识的谱及，推广群医学的理念和认识，从人口健康源头着手和社区医疗卫生保健相结合。应用群医学的方法，结合社区医疗服务实践，登记管理心血管疾病患者，有望降低心血管疾病的患病率。

四、群医学的现状及其趋势

群医学发展的现状是将公共卫生的核心功能纳入医疗保健-健康评估、政策和保证-通常以改善健康公平为目标。这一问题的研究表明，在整合临床医疗服务和人口健康方面存在着专门知识和创新。诸多研究展示了这些有希望和重要的举措如何服务于患者和社区保健，并正在形成一种加强以病人为中心的临床医疗服务和人口健康的实践形式。有学者可能会想知道临床群医学是否对以病人为中心的临床医疗服务和独立的公共卫生机构构成威胁，或者质疑CPM在已经专业化的卫生专业领域是一门不受欢迎的新学科。在选定的研究中没有任何东西支持CPM会威胁以病人为中心的临床医疗服务或独立医疗卫生机构的良好工作的观点。

通过研究展示医疗服务以病人为中心与病死率之间的明确关联，为以病人为中心的临床医疗服务提供了明确的支持。在这个问题上的其他研究显示了CPM实践如何增强公共卫生机构在从慢性病监测到抗生素管理等领域的核心工作。研究认为CPM不是一个新的医学专业，而是一种新的实践方式，适用于任何现有的卫生专业或学科。虽然CPM在领先的初级保健杂志上提出的想法中可能是最明显的，但它在其他领域蓬勃发展，从外科到放射学，围产期到姑息治疗。这一专业性问题的医疗服务将CPM与传统的临床实践和现有公共卫生机构的工作区分开来。CPM可以与卫生服务研究和质量改进共享，但与这些非临床实践同样不同。CPM是一种医学实践和提供医疗服务的方式，但既不是一种新的医学专业，也不是现有概念的冗余表达。

无论临床实践和人口健康是否应该更加紧密地联系在一起，无论临床机构是否应该关注人口健康，这一专业性问题中的研究表明，许多整合者(integrators)已经在工作，正在制定将临床医学和人口健康相结合的举措。CPM已经超越了实践。剩下的问题是如何支持和加强CPM，以便与社区一起为患者服务成为常规实践的一部分。在医院和卫生机构内建立CPM部门是一个额外的机会，可以在人事这一领域工作的专业人员中建立一个实践社区，并确保CPM的能力可提供服务。CPM倡导者可以指导提供基于人口的预防和人口健康促进服务，在公共卫生系统设计中倡导人口健康的方法，并为人口健康发展部门间伙伴关系。

现在是时候超越关于临床实践和群医学是否应该更紧密地结合的时机了。在CPM，这个问题提供了一个非凡的机会和专业知识。问题不在于CPM是否应该存在，而是如何创建和支持能够提供CPM专门知识的从业者和机构，以及如何利用群医学为患者、公共卫生系统和社区服务。有正确的支持和实践社区，CPM可以在人口健康和临床实践的领域上激发创新和解决迫在眉睫的一些问题。

五、加强群医学学习及建设

群医学是一门新兴的交叉“学科”，可以说也是一个“新生事物”，就应该认真研究它、学习它、发展它、建设它。群医学一诞生就得到了许多国家的学者积极响应，如美国、英国、中国、加拿大、澳大利亚等。并建立了群医学系(department of population medicine, DPM)，其远景是致力于传授医学基础知识，通过研究患者、人群及影响公共卫生系统等因素，改善个体健康状况，完善医疗保健系统，提高医学教育质量。设计完善了初级保健-群医学项目(primary care-population medicine, PC-PM)，认为临床医师应为病人医疗服务质量负有责任，这个责任涵盖有个体患者、人群及社区保健。

在老龄化人口中，慢性疾病的流行要求在临床实践中学习和应用群医学原则，在社区中提供协调、跨学科、以病人为中心来管理。同时必须能够在日益多元化的环境中努力工作。有学者设想：“所有的卫生专业人员都应该接受群医学教育……，这样才有能力作为当地响应和全球联系的团队的成员参与以病人和人口为中心的卫生系统。”群医学在澳大利亚悉尼大学研究生医学课程的4年中提供公共卫生学习内容。或称综合性群医学(integrated population medicine, IPM)，其目标是创造一个吸引人的、以病人为中心的学习体验，激发学生的兴趣，将群医学与临床专业和个人技能紧密结起来，并在已经复杂的课程中对学生、病人和教职员工进行管理。鼓励学生选择多样性的病人，因为了解文化和边缘化对健康结果的影响是学习群医学的一个重要目标。

加强群医学的学习及其建设，包括学科学历教育、医学继续教育、网络平台教学教育等。短期可将公共卫生与预防医学、伦理学、医疗质量管理、医疗保险等内容纳入医学基础课程，培养医学生医防并重的思维及从业行为,强调人才关乎国运的高度战略决策。长远可借鉴国外经验，通过设立群医学院(系)或学位项目，培养具有群医学思维的新型医学生，促进医学教育良性发展。

群医学以人民健康为中心，符合我国卫生健康事业的要求。必须加强国际间交流和协作，努力学习先进的群医学经验。群医学涵盖了很多方面，主要涉及疾病的预防和治疗，以及包括社区、卫生经济学、公共政策、职业安全、环境健康和生殖问题。尽管已经取得了一些进展，仍有无数问题有待解决，尚有许多空白亟待填补。当前我国把医学教育摆在优先发展的地位，优化人才培养结构，大力提升医学专业学历教育层次，这正是群医学建设的一个大好时机。也是国家重大卫生战略发展的需求，解决重大公共健康问题的主动担当；是应卫生事业之所需、应时代发展之所唤的重大举措；是培养公共卫生高层次融合型人才，培养卫生政策的指挥型人才。抓住此次群医学可能大发展的有利机会，精心钻研业务，不断提高专业技术和学术水平，把我国卫生健康事业推向更好的发展方向，更好的为全国人民健康提供服务。