动静脉内瘘成熟的关键因素分析

天津市黄河医院（300110）张立伟

根据Irish等人的观察[1]，血管阻塞或不成熟病例占动静脉内瘘（AVF）首次失败病例的20%～54%。以前的研究表明，低体重指数（BMI）、低龄、男性、没有周围血管疾病（PVD）和糖尿病会提高动静脉内瘘成熟率。通过构建更全面的涉及到内瘘有效发育相关因素的图表是有可能改善血管通路预后的。因此，外科医生们要面对风险因素分类不同的挑战和决定使用哪些参数来评估内瘘发育成功的可能性。这篇文献综述的目的是讨论病人因素与血液标志物在动静脉内瘘发育中的作用。

1 对象与方法

与AVF成熟的相关因素：多种因素参与动静脉瘘功能的成熟，如年龄、性别和血液标志物。附表显示晚期肾功能衰竭患者AVF成熟的相关因素。

①年龄。老年人可能患糖尿病和周围血管疾病的风险更大。研究中所涉及的“老年人”定义范围是指从50～70岁，讨论只是涉及到腕关节动静脉瘘。老年人通畅的动静脉瘘和年轻人的动静脉瘘做了对比研究。研究了90个经历过血管通路手术的终末期肾病病人，特别是桡动脉内膜平均厚度对桡头动静脉瘘早期失效的影响，揭示了高龄、高的AVF成熟失败率和内膜平均厚度之间的联系。较大的血管内膜平均厚度的结果是血管丢失弹性和管腔狭窄，导致动脉硬化性增高。Lok等人[2]进行了一项单中心的对超过440例动静脉内瘘的回顾性分析，该研究比较了不同年龄组AVF的结果，发现动静脉瘘的建立不应该受到年龄影响。其他研究结果也表明首次内瘘通畅率与年龄之间没有关系。因此，AVF成功与年龄之间的关系程度是不明确的，也没有确定的结论可以借鉴。

②性别。研究现在质疑传统结论即男性的血管直径大于女性。在血液透析的研究中，女性的性别被确定为移植血管瘘使用而不是作为动静脉内瘘使用的一个显著的预测因子，而且没有具体的证据表明AVF通畅的性别差异。此外meta分析表明，桡头动静脉瘘一年期通畅率和成熟率在男性和女相是相似的[3]。

③凝血因子。Chang等人[4]观察到巨噬细胞和淋巴细胞浸润在阻塞的AVF的血管里面，引起炎症活动大大增加。内皮细胞在预防血栓形成、调节凝血和脂质转运起着至关重要的作用。动脉粥样硬化会导致血管内皮破裂，使血小板聚集在内皮细胞表面而启动凝血。这可能潜在的演变为血管阻塞。当内皮退化时，内皮细胞产生释放多种物质，包括纤溶酶原激活或抑制剂-1、von Willebrand因子、血栓素A2、纤维蛋白原和组织因子，这些物质可以用作内皮细胞破坏程度的指标[5]。进行系统回顾以确定辅助药物治疗对诊断为ESRD患者内瘘和移植内瘘通畅比率的影响。该回顾包括10个使用抗血栓药物治疗或抗血小板药物如噻氯匹定、阿司匹林、双嘧达莫和氯吡格雷随机对照试验，来预防动静脉内瘘的阻塞。结果显示抗血小板药物包括噻氯匹啶、阿司匹林和氯吡格雷产生了积极的影响。这就提示动静脉内瘘患者应用抗血小板药物是可行的。

④血脂。血脂在动静脉内瘘成熟中扮演的角色仍然大部分不明。Kirkpantur等人[6]对99例患者进行了三年的回顾性研究来分析血脂与内瘘血栓形成之间的联系。研究结果显示内瘘血栓形成的患者血清胆固醇和甘油三酯水平与那些内瘘有功能的患者是相似的。尿毒症血脂异常典型的特点包括高甘油三酯水平，高密度脂蛋白减少，胆固醇的总浓度降低。为了分析药物或因素对动静脉内瘘通畅的影响，开展了一项包括60例自体动静脉内瘘病人的长期病例对照研究。平均随访时间25个月。研究结果显示，服用叶酸和他汀类药物的患者2年内瘘通畅率比那些没有应用抑制素治疗的（71.5% vs 39.1%）改善了[7]。

附表 影响动静脉内瘘成熟的因素（AVF）

⑤静脉直径。内皮功能与动脉和静脉重塑相关，由基本血流动力学原理决定。随着更多的血液通过动静脉瘘肢体流出，与血流速度和管腔直径成比例的血管壁剪切力将上升。从理论上讲，这将导致静脉扩张而使剪切力正常化。通过动静脉瘘的血液流速和静脉直径之间高度相关，表明血液流速是确定最终静脉直径大小一个主要的决定因素。血管重塑的可能性很大程度上取决于血流动力学刺激、内皮源性介质、血管的基线刚度。Khavanin等人[8]对96例利用自体动静脉内瘘血液透析的病人样本进行了横断面研究，以确定血管直径和成熟动静脉瘘的关系。研究结果发现了静脉直径（平均静脉直径2.40mm）与内瘘发育成功率的关系；然而，没有观察到内瘘成熟与动脉直径（动脉直径平均值为2.57mm）类似的联系。

⑥糖尿病。Aronson等人[9]指出，患有糖尿病患者的新陈代谢改变可以表现为血栓前状态，内皮损伤，解除束缚的生长因子和增加的细胞外基质沉积。炎症可能参与了动静脉内瘘狭窄及血栓形成的初始发展阶段。对31例动静脉内瘘患者进行回顾性研究来识别能够影响动静脉内瘘重塑的因素。结果表明糖尿病是静脉重塑一个重要的负面的预测因子。内皮功能障碍可导致血管舒张和收缩物质之间的不均衡，该物质由内皮细胞或一般内皮细胞活动产生。内皮功能障碍可能是一些疾病发病机制的一部分，包括糖尿病、高血压或高胆固醇血症。内皮功能障碍也可由环境因素引起，如暴露在污染的空气中和吸烟草制品。内皮细胞功能异常表现为一氧化氮生成减少、血小板聚集增强和抗凝特征。所有这些方面在糖尿病患者血管问题的发生如动脉粥样硬化都发挥了作用。

⑦高血压。在动静脉内瘘用于血液透析通路的情况下，血管血栓形成是决定动静脉内瘘失败的主要因素。Ku等人[10]招募了43名等待造瘘的透析前患者，用超声检查测量的方法首次比较尿毒症患者、单纯的高血压患者和健康受试者的血管内膜中层厚度。研究结果指出术前多普勒超声显像对内膜中层厚度测量与组织学测量显著相关，更重要的是在维持透析一年的时间里就会发生动静脉内瘘血栓形成和功能不全。同样，对225例患者进行了单中心交叉截面研究来评价踝臂压力指数（ABPI）＜0.9和血管通路失败的关系。研究的结果表明，ABPI是周围血管病的可靠指标和在校正其他变量后与血管通路失败显著相关。然而，研究对象只是一个地区医院，且研究是观察性的。因此，它容易受到选择偏倚的影响。

⑧吸烟。Wetzig等人[11]早前曾表示接受血液透析的吸烟者表现出或早或晚动静脉内瘘失败患病率增加。结果中观察到的差异可能是因为在以前和现在吸烟者中早期的外周血管损伤可以引发严重的动静脉瘘梗阻。Ozdemir等人[12]研究了吸烟和血嗜酸性粒细胞计数在动静脉内瘘成熟上的影响。这项横断面研究包括141名晚期肾功能衰竭患者。检测到60例有动静脉内瘘血栓形成，与此相反，81例患者没有血栓形成。这个研究结果有力地表明吸烟与血中嗜酸性粒细胞含量高是有关联的，对动静脉内瘘失败能起到一定的作用。这项研究的一个局限是回顾性的，并且它仅限于一个中心。

⑨肥胖。患有ESRD的肥胖患者同时也诊断为2型糖尿病的患者正在不断增长。这组患者由于易患动脉硬化，厚的脂肪组织影响前臂血管的延伸，AVF失败的发病率较高。肥胖使适合做瘘的血管位置加深，这也增加了实施静脉切开的难度。女性、周围血管病、黑人、肥胖患者和老年患者内瘘的普及率较低。在肥胖患者中，动静脉内瘘保存长期率较低，通常是由早期血管血栓形成所致，血栓被认为是从早前肌内膜增生退化而来，导致早期血管狭窄。这一理论通过高胰岛素血症与高水平血清白介素-6、早前的肌内膜增生和血液透析患者血管血栓形成发生率的增加之间的联系得到了证实。白介素-6刺激产生C-反应蛋白和在肥胖患者中已经记录到了高水平的C-反应蛋白。另一个研究表明C-反应蛋白有助于促进肌内膜增生的进程，它给肥胖患者提供了在动静脉内瘘高失败率的进一步证据。

⑩透析。应用临时性中心静脉导管开始透析治疗的患者可能损害内瘘通畅率和瘘口成熟度。如果患者开始透析治疗时内瘘还没有成型，可以利用临时性中心静脉导管进行血液透析治疗。这可能导致形成许多并发症，如血流不足，血肿形成，循环系统血栓形成或衰竭、纤维化、血管壁损伤和菌血症。以前的研究证实了在AVF建立前与中心静脉导管相关的并发症，并报告静脉血栓形成率高达58%，头静脉和贵要静脉对血栓形成具有易感倾向。

2 结果和讨论

成功的血管通路是成功血液透析的基础。确定血管通路的合适类型对于使内瘘成熟最大化且避免手术修复具有重要意义。遗憾的是，目前没有一致的标准可以应用在动静脉内瘘建立之前。外科医生只能依靠临床判断和其他调查参数包括在内瘘成功成熟起重要作用的术前二维扫描。虽然没有达成一致意见，但动静脉内瘘（而不是移植血管瘘）是推荐的血液透析的通路，因为和动静脉内瘘比较移植血管瘘有3.8倍的可能性需要进行血栓切除术，且3倍以上的可能性需要通路干预。需要进一步调查研究来确定如何预测、预防或治疗动静脉内瘘成熟失败。