意大利医疗卫生服务治理体系和机制探析

郑普生

意大利卫生系统总体绩效曾在2000年世界卫生报告中排名第二，令人瞩目。意大利人的健康水平普遍较高，人均期望寿命也位居世界前列。意大利医疗卫生服务追求公平最大化同时兼顾效率最优化，在保障国民卫生健康方面，国家的投入到位，并且分权合理、调控得力，治理体系与机制较为健全，取得了较好的治理效果，值得借鉴。

1 基本情况

意大利于1978年12月23日颁布了“国家卫生服务法”（第833号法律），仿照英国模式建立了国家医疗卫生制度（简称SSN，Servizio Sanitario Nazionale），在医疗卫生服务提供、运行机制和财务管理三方面进行了规定和规范，并通过国家卫生基金（简称FSN，Fondo Sanitario Nazionale）分配给地方政府，再由地方政府分配给地方卫生局。随后，为了提高医疗卫生服务效率及有效管理医疗资金与投入，意大利于1992年进行了第二次医疗卫生体制改革，主要改革措施是引入市场竞争机制，下放管理自主权，重组地方卫生局（简称AUSL，Azienda Ufficio Sanitarie Locale），将地方医疗机构改组为地方卫生健康企业（简称ASL，Azienda Sanitarie Locale），着力以企业化运营管理推进“有管理的竞争”。1992年、2001年、2006年等的国家有关卫生服务立法及改革使意大利的国家卫生服务体系得到了进一步完善，意大利政府保留了有限的监督控制权，赋予了20个大区责任和权利确保在全国各地开展较为统一的基本医疗服务，通过每三年调整制定的国家健康计划（PSN），以确保居民达到一致的基本医疗保障水平。2009年3月25日，意大利签订了国家、地区以及自治区之间的协议，简称“国家—地方协议”。该协议是从法律的角度对国家和地方各自的义务进行了规范，以保证各大区医疗资源与意大利国家卫生体系为国民提供的卫生医疗服务相一致。

2 治理体系与机制

2.1 筹资与支出

意大利卫生保健筹资主要来自于地区生产税和个人所得税，另外一部分来自于公立和私立部门的转移拨款收入以及当地组织捐赠等一些费用。由于境内各地区经济发展差异大（北部及中部地区比南部地区发达），因此卫生保健筹资构成也有所不同，相对而言，也存在一定的区域不平衡性。

意大利的医疗卫生支出主要来自于政府拨款，组成国家卫生资金，并主要根据各大区区域居住的人口数确定（约90%比例），同时为了加强对各大区医疗卫生绩效考核，还综合考虑区域经济发展情况、区域交通状况、人口分布特征、区域卫生保健资金的流出/流入等因素进行拨款（约10%比例）。各大区获得国家拨款后，根据具体情况再分给各地方卫生局并由其分配和管理；而级别较高、专科性强的大学医院并不直接获得政府的拨款，而是由地方卫生局通过协商来向其购买医疗服务，并通过诊断相关组（DRGs）对大学医院提供医疗卫生服务的数量和质量进行评价并给予经济结算。国家统一对药品、耗材、设备等进行采购（如意大利锡耶纳大学医院由大区政府隶属的采购供应机构-ESTAR公司进行采购和供应），再统一分配给各类医院使用。

2.2 医疗卫生服务提供体系

意大利国家卫生服务体系是由3个不同层次的公共机构组成的：中央政府、大区和地方的医疗保健机构。中央政府是意大利国民健康保险体系的主要机构，卫生部负责制定国家的卫生规划，包括总体目标、每年的卫生财政支出，以及根据欧盟的规定制定购买药品和医疗器械的规则。另外，卫生部还负责监督、采取措施改善全民的健康状况，并确保所有国民获得统一水平的服务、治疗和救助。在国家管理层面，意大利还设置了国家高级卫生委员会（CSS），负责向卫生部提供科学的意见、建议和咨询；设置国家高级卫生研究所（ISS），开展卫生科学及政策研究；设置国家药品管理局（AIFA）。在大区层面，医疗卫生服务主要由以下4类机构提供：

地方医疗保健机构。包括专科门诊部、康复中心、慢性病中心、社区医院、临终关怀病房、118紧急调度中心等多个医疗卫生机构。地方医疗保健机构的作用相当于地方卫生局的分部，在各管理区域内进行组织和管理，按照有关规定提供医疗卫生服务（主要为初级卫生保健服务），满足国民基本的医疗卫生需求。经过1992年的卫生改革之后，地方医疗保健机构成为卫生健康企业（Azienda），具有了更多的技术管理和资源支配上的自主性。

公共卫生机构。公共卫生机构是属于地方卫生局的运行体系中的一部分，其主要职能是保证集体健康，进行卫生健康推广，对疾病和伤残的防护和着重改善居民生活质量。

大区医疗机构。大区医疗机构主要是大学医院，由政府出资、独立经营。意大利的地方医院相当于国内的一、二级医院，而大学医院相当于国内的三级医院，且直接归所在大区管理。地方卫生局与大学医院签订合同购买服务。

私立医院/诊所。意大利鼓励私立医院的发展，私立医院主要向购买商业保险的民众提供服务，同时也签约提供国家和区域界定的基本医疗服务项目，提供多层次的医疗卫生服务。部分地方卫生局签约私人医院，作为公立医疗的补充。

2.3 运行机制

2.3.1 分级诊疗 意大利的医疗卫生服务提供分为两个层次，一是初级卫生保健，由每个公民与家庭医生（全科医生）签订合同，患者只有通过家庭医生门诊诊断，才能取得药品和到医院治疗；二是各类医院提供的诊疗服务。意大利医疗信息和资源高度共享，患者携带储存个人各类健康信息的电子健康卡提前预约，相关病史可提供参考，检验检查结果互认。患者如需到医院就医，必须先到签订协议的家庭医生处就诊，由家庭医生根据病情开具检验检查申请单、转诊或住院建议，由患者自行选择到地方医疗保健机构或到大学医院就诊。当患者达到出院指征后，医生会开展出院单或者转诊单。当需要转诊或出现床位紧张的时候，地方医院/大学医院会联系地方保健机构中的社区-医院联络办公室（简称ACHT，Agency Continuit Hospedale-Territory），该部门肩负双向转诊协调职能，由医生、护士、社会工作者、物理治疗师、心理医师等相关专业人员组成，共同评估患者病情及风险，在患者知情权下制定下一步的诊疗和康复规划，将患者转诊到相应的医疗机构进行后续的治疗和康复，从而降低患者住院率及住院天数，提高资源利用效率。社区-医院联络办公室在对患者转诊评估确认前，会提前派护士到医院实地看望了解患者病情，一般在48小时内即完成转诊流程及相关手续。此外，在地方保健机构中还设置了慢病中心，负责协调管理区域内慢性病人有关诊疗工作。

2.3.2 购买服务 医疗服务购买者与提供者之间关系是社会医疗保障购买服务机制的核心，是调整双方权利与义务关系的关键环节。意大利国家卫生服务购买者和医疗服务提供者是分离的，其医疗服务购买者是全国各地方卫生局，资金来源于国家卫生资金；医疗服务提供者则包括：地方公立医院（企业）——准独立公共组织；私立医院——私营营利组织/非营利组织。随着国家卫生服务购买机制的不断建立和健全，意大利的地方公立医院（企业）特别是大学医院（企业）主要提供三级医院医疗服务，地方公立医院具有较高的管理自主权，包括财务和技术上的自主权。意大利国家卫生服务雇佣的医生可通过私营执业的方式诊疗私人病人（多点执业），只需保证不对国家卫生服务（SSN）患者就诊产生不良影响。

2.3.3 医药分开 意大利负责监管国家药品目录的机构是其1994年成立的国家药品管理局。该国医药分开管理机制比较健全，医院内部的医院药房仅供应住院病人（H类药物，供住院期间用药和出院带药），门诊病人需凭处方和个人健康卡到社会开设的药房取药（A类、C类药物）。社会开设的药房（Farmacia）分两种，一种为政府开设的市政药房，是意大利国家卫生服务体系的组成部分，提供药物的活动、提供健康咨询和教育、提供与健康和预防有关的一系列服务补充；另一种是私人药房，是参与药品供销的重要竞争力量。以上两种药房的运行，与地方医疗保健机构、大区医疗机构不存在利益关系。这种药品供应体系的设计，较好地防止医生通过开“大处方”或与药商代表发生不良利益联系，从源头杜绝了药品供销领域腐败的出现。

2.3.4 绩效考核 根据意大利法律规定，各地区必须依法采取措施有效控制经费开支、提高医疗卫生的服务效率、服务质量和国民的满意度。国家政府每三年对各大区进行考核，得出各大区的LEA SCORE并进行排名，如新近一期的考核中，8个意大利大区（Abruzzo、 Calabria、Campania、Lazio， Liguria、Molise、Sardegna and Sicilia）无法平衡预算或达不到国家标准的基本医疗保障水平，国家采取了政府介入干预和财政预算管控、撤销区域自治及取消政治选举资格（行政长官）等措施。经过整改，在随后的周期考核中，Abruzzo、Liguria、Sardegna、Sicilia等大区卫生财务收支平衡情况得到了改善。

为进一步加强区域医疗卫生绩效考核，根据国家政府对其卫生服务绩效考核结果，意大利各大区研制并采取了适用于区大区的考核方案，不断强化本地区卫生服务绩效考核。如托斯卡纳大区2001年开始探索建立医疗机构绩效评价系统，2004年委托比萨圣安娜大学研究制定该地区的医疗机构绩效评价体系并进行了修正。该评价体系的设计基于平衡计分卡法的科学运用，由人群健康状况、区域卫生战略、医疗质量、病人满意度、员工满意度和效率六个维度共130个指标组成。目前，托斯卡纳大区的信息系统可以自动收集医疗机构上报的标准数据和相关信息。考核评价过程由第三方机构完成，结果采用蛛网的形式，分五种不同颜色的评价带进行结果报告。评价带的划分参考国际标准与大区标准设定，由内到外分别为深绿、浅绿、黄、橙、红色。医疗机构的绩效指标值距离网心越近，就表示绩效越优；反之，则越差。各地方医疗机构绩效考核结果将被用于地区政府对医疗机构的年度预算拨款或补偿结算，同时也是各地方医疗机构主要负责人（总经理）的薪酬和聘任的重要参考和依据，特别在收支平衡这一关键指标上，影响较为明显。

3 启示

3.1 整合优化是推进卫生体系治理的有效路径

意大利医疗卫生服务体系的层级分明、权责清晰，注重加强各医疗机构之间资源共享和互相协作，比如目前整个托斯卡纳大区仅有1台PET-CT，可面向各个医院患者共同使用，医疗体系使资源的使用配置合理有效，避免资源浪费。各医疗机构实行差异化管理，如新生儿重症、心脏移植等专科只在大学医院设置，避免重复建设，保证高效运行。近年来意大利医疗卫生机构数量有所减少，单体医疗卫生机构特别是大学医院床位也在缩减，这主要该国及各大区推进医疗卫生机构有机整合的结果。在国内较多地区，卫生体系治理“碎片化”问题仍然较为严重，政府、市场、社会均存在一定程度上的错位、缺位、越位现象。当前，国内推进区域医疗联合体建设，打造医疗集团、专科联盟等载体，是一项重要的举措。通过集约化、协同化、立体化的有效整合，着力推进各类医疗卫生机构功能归位，并建立有效联动机制，使各级医疗机构之间形成利益共同体、责任共同体、管理共同体，严格按照功能定位提供相应层级的诊疗服务。

3.2 经济预算调控是推进合理医疗的管用手段

1992年意大利医疗卫生改革后，在各个大区均设置地方卫生局，并对原有公立医疗卫生机构进行整体改制，把企业管理体制引进卫生改革，成立了具有公司性质的卫生医疗机构企业。地区的卫生保健经费根据服务人口数确定，地区政府、卫生管理部门和医院都必须要保证经费的收支平衡。同时，由地方卫生局向地方医院和大学医院购买服务，具备一定的行业主导和引领作用。意大利政府对各级医疗卫生机构的功能定位非常明确，医疗卫生机构必须严格按照医院自身的功能定位履行职责，提供功能定位范围内相应的诊疗服务，超出功能定位的诊疗服务不能获得经济补偿。如常见病、多发病不能直接到大学医院就诊，必须通过地方医疗保健机构根据具体疾病诊疗需要才能上转到大学医院，地方医院及大学医院就不能大小病“通治”、也没有动力收治更多轻症病人。

3.3 做实社区疾病预防和健康管理

意大利医疗卫生机构经济支出和分配机制的制度设计要点是鼓励少得病、晚得病、得小病，将更多的经费投入的预防保健等，以减少经费的浪费。2016年意大利在公共卫生服务和地方医疗保健机构的卫生费用占比为57%（直接的预防保健费用占5%）、医院的卫生费用占比为43%。意大利是社区疾病预防和健康管理的先锋，全国有150多个公共卫生部门和1万多名专职工作人员，在健康促进、健康教育、健康管理各个方面做了大量的工作，特别是发挥了以全科医生为代表的社区健康“守门人”作用。全科医生是居民健康的第一道防线，为家庭签约服务的贯彻执行者，是社区居民的健康管理者和健康代理人，对于保障基层卫生，促进分级医疗具有关键作用。加强全科医生队伍建设是深化医改，推进健康中国建设的重大任务之一。当前我国全科医生队伍数量仍然不足，质量总体不高，需要通过创新全科医生培养和激励机制，健全适应行业特点的全科医生制度，进一步提升基层全科医生的岗位吸引力，强基层，补短板，为建设健康中国提供有力人才支撑。

3.4 紧紧抓住绩效考核“牛鼻子”

在意大利，一个大区医疗保障系统的质量直接关系一个大区的政治选举，稳步推进医疗卫生健康服务体系建设，是每位大区长官以及各省、市甚至医院院长履职的政治承诺，如果没能实现卫生收支管理平衡及保障高水平医疗卫生服务，行政长官将可能在未来5年内不能参加任何选举活动。各大区实施的医疗机构绩效评价体系，人群健康状况、区域卫生战略、医疗质量、病人满意度、员工满意度和效率等维度进行评价，确保了医疗管理的正确导向。近年来，我国开始重视公立医院绩效考核工作，特别是2019年1月正式启动三级公立医院绩效考核工作，紧紧围绕建立健全分级诊疗制度和现代医院管理制度的目标，坚持维护公益性、调动积极性、提升获得感，明确了绩效考核的4个维度，分别是：医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价，着力推动公立医院功能归位，明确自身定位，加快重塑健康有序高效满意的医疗服务体系。当前，我国虽已启动三级公立医院绩效考核工作，但仍存在以下问题，一是未与地方政府绩效（政绩）挂钩，将健康融入一切政策的动力仍然不足；二是绩效考核的结果尚未能运用到管理决策中去；三是绩效考核工作评价信息系统自动化仍显不足，尽管考核体系中的55个指标数目不多，但实现自动化抓取的水平仍然有限，不少指标的计算的报送仍然依靠人工进行，这就可能影响评价结果的准确性。因此，针对有关问题，要进一步优化升级，紧紧抓住公立医院绩效考核评价“牛鼻子”，引领公立医院高质量发展，更好促进健康中国建设。

3.5 着力推进有序的市场竞争

意大利国家医疗卫生制度实行中央与地方分权管理，即地方政府在国家赋予的框架内有一定的自主管理权（分权制），在中央层面制定了统一的LEA标准，分权到20个大区，各大区拥有区域医疗卫生服务管理自治权，可以激发各大区的管理积极性、产生力争上游的竞争动力。另外，意大利赋予各区人民自主选择就医的权利，患者既可以自主选择家庭医生，也可以根据个人就医体验选择跨区域就医，甚至可以选择到私人医疗机构就医。跨区域患者就医数量也是大区卫生绩效考核的重要考核指标之一，实行“钱随患走”，这无形中给各医疗机构增加了竞争压力，并以此为动力持续提升医疗技术，同时提高医疗资源使用效率，改善医疗服务质量与就医满意度。

4 小结

意大利国家卫生服务体系具有其先进性和较高的公平性，但免费医疗制度体系设计下，卫生服务效率则普遍不高，患者自由选择就医的权利有限，在大区一级的公立医院就医排队等待时间较为漫长，这就可能导致一些疾患可能未能得到及时救治，同时，一些不明原因的突发疾病，未能及时确诊和有效控制，尤其是新发传染性疾病。在此次新冠病毒感染全球大流行中，意大利医疗卫生服务体系一度“失陷”，发病率和病死率在世界范围内居于高位。新冠肺炎疫情的有效控制需要依托社区内的群防群控，需要有强有力的群众动员，而意大利国民生性爱好自由，社区群居习惯一时没能得以动员调整，造成了医疗资源的挤兑甚至崩溃。尽管如此，意大利国家卫生服务制度仍其借鉴意义。它山之石，可以攻玉，我们要进一步充分发挥社会主义制度的优越性，不断推进和完善具有中国特色的卫生服务体系建设，让每一位国民更有获得感、安全感和幸福感。