新医改背景下我国医疗保险治理模式创新发展研究

摘要：随着我国医疗保险政策的不断完善和调整，我国医疗保障的主体制度也越来越健全。与此同时，新形势下不断释放的医疗需求以及人们对医疗服务质量要求的不断提高使得我国医疗保险的发展面临许多新问题、新矛盾。在此背景下，我国医疗保险模式亟待创新。本文针对新医改背景下我国医疗保险制度现状进行分析，并在此基础上提出医疗保险治理模式创新的具体思路，為持续深化医疗保险改革提供理论参考。

关键词：新医改;医疗保险;治理模式

随着新医疗体制改革的不断深入推进，医疗保险改革的进程也引起了学界和实务领域的广泛关注。从2009年开始，我国在医疗保险改革方面陆续开展了一系列有益的探索和尝试，并且取得了重大的进展，但仍存在诸多问题有待进一步研究和解决。新形势下不断释放的医疗需求以及人们对医疗服务质量要求的不断提高使得我国医疗保险的发展面临许多新问题、新矛盾、新挑战。社会医疗保险的制度安排决定了医疗保险的治理应该采用社会化的模式。因此，医疗保险与医疗服务供给之间的关系应该更多的体现购买服务的主体地位，医疗保险供给与服务需求之间应该形成平等的社会交易关系。从目前我国医疗保险制度的实施现状来看，我国医疗服务供给的治理模式还保留着传统的计划经济色彩，行政化的治理模式很大程度上影响了医疗保险制度的实施效果。

1新医改背景下我国医疗保险制度现状

2009年我国提出了新的医疗保险制度，自此以后，医疗保险改革就成为新医改的前沿阵地，是我国医疗体制改革中成效最为显著的领域。目前，我国多数地区都陆续开展了医疗保险支付制度改革，在传统模式下的医保总额预算付费制度下进行了改进和完善，积极推进按病种付费、按人头付费等创新应用，并尝试按疾病诊断相关分组付费、按服务绩效付费等总额预算管理下的多元服务模式组合，形成了医保经办机构与医疗服务机构之间健全的谈判协商与风险分担机制，有效的遏制了医保基金的滥用现象，从而达到了合理控制和规范使用医保费用的目的。在门诊就医方面，随着门诊诊查费政策在全国范围内的推进实施，国内各个地区在群众就医过程中取消了挂号费，实行了门诊诊查费进医保定额报销的政策，取得了较好的成效。此外。2016年1月，国务院颁布出台了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，这一文件的颁布实施是基于国家层面对各地区的新农合制度和城镇居民医疗保险制度进行了整合，并陆续开展了试点推行。农村居民医疗保险和城市居民医疗保险制度的整合合并，使农村居民的医疗费用报销比例大大提高，很大程度上缓解了农村居民就医贵的现实问题。这一制度的实施，是对传统户籍制度对医保制度统一限制的突破，实现了医疗保险制度的“同城同待”，在这项政策下，城乡居民在统筹区域内都能够自主选择医疗服务机构获取医疗服务。同时，也有效的推动了农村居民的省内、省外就医的异地结算，医疗保险费用结算流程更加便捷高效，有效的减轻了农村居民的就医经济压力。

2新医改背景下医疗保险治理模式创新

国家医疗保障局的成立，是我国医疗卫生事业发展进程中具有里程碑意义的重大事件，标志着我国医疗卫生体制改革步人了一个全新的阶段。新医改背景下医疗保险治理模式的创新应首先明确医疗保险治理应以社会化治理为主，逐渐形成医疗服务机构和医疗保险基金之间的服务购买模式。在这一目标指引下，要求医疗服务必须采取多元供给、供方竞争的形式，并借助市场手段和谈判协商的方式达成医疗服务交易的结果。具体到实施操作层面，作为医疗服务的主要供给方，公立医院应采取积极的措施向去行政化方向发展，按照2009年新医改的两个“分开”指向，积极促成政事分开、管办分开。目前，多数地区在管办分开的具体改革进程中并不彻底，公立医院仍然处于医疗卫生行政机构的直接领导下，沦为卫生行政部门的附属物，在医疗服务供给中处于绝对的垄断地位和强势地位。去行政化是推进医疗卫生体制改革的必然要求，同时也是医疗保险治理模式创新的重要途径，是不断提升医疗卫生资源使用效率和我国医疗公共服务水平与供给效率的内在要求。积极推进公立医院的去行政化，有利于实现医疗卫生服务的多元供给和公平竞争。

医疗卫生服务供给方的去行政化改革，对于医疗保险机构来说，首先，要不断健全和完善医保医师建设，时医疗保险逐渐将协议定点的对象从医疗保险机构转向执业医师，构建医保与医师的定点协议机制。这样能够提高医师在医保就医过程中的地位，明确医师是医保服务的核心。医师的社会化是实现医疗保险的社会化治理的基础。从可操作性的角度来说，如医师的多点执业，能够显著促进医保服务的多元供给;其次，医保药师建设也是加强医疗保险治理模式创新的必然要求，医保药品是医疗保险服务过程中的重要因素。随着医疗保险社会化治理的逐步推进，医保和医疗药品供应商之间基于谈判形成科学合理的药品支付标准将成为常态。而医疗服务与药品供给的相互独立是实现这一常态化结果的重要前提。社会化的医疗药品供给体制要求具备一直素质高、水平高的医保药师队伍，因此，不断健全和完善医保药师制度是新医改背景下医疗保险治理模式改革的创新思路之一。

参考文献

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作者简介：赵波（1981，02-），河北遵化人，女，满族，大学本科，经济师，工作单位唐山市医疗保险事业局，研究方向为医疗保险财务。