急性心肌梗死的诊断与治疗

刘文红

【摘 要】目的：据世界卫生组织（WHO）统计，全球每年有1200万人死于心血管病，占世界死亡总人数的四分之一，而急性心肌梗死是其中主要致死原因之一。急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。一般相应的临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物升高，以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克、心力衰竭，都属于心肌梗死里面比较严重的类型。如果能做到早期诊断与治疗，对降低病死率，提高生命质量有着重要意义。

【关键词】卫生组织;心肌梗死;诊断治疗;降低病死率

【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1002-8714（2020）02-0-01

众所周知，急性心肌梗死是中老年人的较常见的一种急症，如果能做到早期诊断与治疗，对降低病死率，提高生命质量有着重要意义。

当患者心肌梗死时，典型的临床症状并不难识别，但是中老年人患心肌梗死的症状多为不典型，其表现多为不疼痛或疼痛不剧烈，应该注意以下情况：凡是年龄在40岁以上患者，出现面色苍白、脉搏弱，出现原因不明的大汗淋漓，血压下降等休克表现时;年老患者突然出现呼吸困难，端坐呼吸紫绀并咯粉红色泡沫痰或咯血等心衰表现，或者出现严重的心律失常而无其它原因可查者;高血压病患者突然出现血压显著下降，尤其同时伴有心衰者，以胃疼表现的心肌梗死老年患者也较多见，来院就诊时自诉上腹部不适，恶心、呕吐、反酸、烧心等，详询病史，患者平素缺乏“胃疼”史。凡胃病与进食无显著者，却与劳累或情绪变化有关的患者，对于此类病人要注意，有发生心肌梗死的可能性。另外，部分心肌梗死患者的症状和体征极为隐蔽，如表现为咽部疼痛、牙痛、腹泻、颈背疼痛等，对于中年以上的患者，如果常反复出现或者上述症状突然加重时，也应该想到为心肌梗死的可能性，以突然晕倒或者抽搐表现的心肌梗死是一种较为严重的类型。由于心肌受损后，心电活动紊乱，极易造成心率失常，如：各种类型的心动过缓，室性心动过速，心室纤颤等，都会使患者发生昏厥或抽搐，当遇到这种情况时，应立即给予以体外心脏挤压，待患者苏醒后，及时送医院诊治。

对疑似急性心梗患者，一定要做心电图检查，并注意及时观察心电图和对比，如果有条件及时做心肌酶学检查，对早期诊断更为有益。

限制心肌坏死范围最有效的方法是早期恢复冠状动脉血流，如果能在急性心梗早期将冠状动脉贯通，使心肌重新得到充足的血液灌注，就能阻止梗死范围的扩大化。基于上述想法，给予溶栓治疗，也就是说当心肌梗死的早期给予应用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉贯通，使心肌重新得到血液灌注。在临床上常用的溶栓药物有链激酶和尿激酶，它们能通过不同的途径溶解血液中的纤维素原和纤维素，从而使血栓溶解。由于形成的血栓在一定的程度时间内可以溶解，所以在最短时间内明确诊断和开始溶解治疗是十分重要的环节，只要接诊的病人在发病12小时之内且无溶栓的禁忌症，均应创造条件尽早溶栓治疗。

溶栓疗法根据用药物途径可分为：冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种治疗方法，在临床上经常采用静脉内溶栓疗法，可在一般医院内或救护车中进行，有利于患者，使用广泛。它是在短时间内，一般为30分钟内将50万—150万单位的尿激酶或链激酶由静脉滴注，有效率为：50%--90%左右。

溶栓治疗成功的病人，胸闷胸痛之症状迅速缓解或消失，心电图显示好转，心功能恢复过程显著、加快，心肌梗死面积范围明显缩小。溶栓治疗成功与否最关键的是要及早溶栓，开始的越早越好。一般认为如心肌梗死已超过6小时，则效果较差。

溶栓治疗的最主要缺点是药物剂量掌握不准可导致出血。另外可能会造成冠状动脉再通后的心律失常，但此种心律失常发生时间较短，如果能及时处理，不会给病人造成生命危险。

行溶栓治疗，首先重点强调病人必须是没有溶栓治疗的禁忌症。符合以下情况者，均应及早给予溶栓治疗：①年龄一般不超过70岁;②患者缺血性胸痛持续30分钟以上;③胸前至少相邻两个心电图异联ST段抬高>0.2毫伏，或Ⅱ、Ⅲ、avf导联ST段抬高≥0.1毫伏;④无溶栓禁忌症。溶栓治疗的禁忌症主要有：①活动性内出血，如活动性溃疡病及痔疮出血等;②持续时间较长的或造成损伤的心肺复苏;③可疑的主动脉瘤;④近期内有脑外伤或颅内新生物，半月内有手术或外伤史;⑤患者糖尿病性出血性视网膜病及其他出血性眼病;⑥对溶栓剂如链激酶有过敏反应;⑦血压>180/120mmhg;⑧有脑血管疾病意外史，如脑出血;⑨妊娠。

目前溶栓药物疗法是急性心肌梗死治疗的关键，比传统的药物治疗相比可降低病死率的15—25%。

如果患者不适于溶栓治疗的方法，通常可给予以下治疗方法：

1、让病人卧床休息：发病三天内病人的一切活动，如进食、大小便均应在床上;患者卧床后易出现便秘，应特别注意大小便时不可过速用力，可给予通便药物。

2、急性期行心电检测：对于及时发现和及时治疗心律失常非常重要。由于心电检测的普遍开展，已经使心律失常的死亡率显著下降，一般应心电检测3—5天。

3、给予应用β受体阻滞剂：如博速、倍他乐克、金洛等药物，该药物可以降低死亡率的14%，特别是对前壁心肌梗死有显著疗效，应用此药应以小剂量开始，并注意观察患者的血压、心率及心功能等情况决定是否增加剂量。β受体阻滞剂问世以来，经临床验证能对减少急性心肌梗死的并发症有较好的疗效。

4、口服阿司匹林肠溶片100—150mg/日：可降低急性心肌梗死急性期死亡率的23%及缩小梗死的面积。

5、给予应用血管紧张素转换酶抑制剂：如卡托普利，该类药物可降低急性心肌梗死死亡率的12%，临床上一般主张从小剂量开始，6—25mg试服并注意观察血压的变化、个体化应用，如果血压没有明显降低，可从小剂量常规应用并逐渐增加剂量，可减少心肌梗死后心力衰竭的并发症。

6、静脉给予应用硝酸甘油可有效地控制心绞痛，缩小梗死范围。但并不是所有的心肌梗死病人都适合应用硝酸甘油。一般主张，只要患者的收缩压>90mmhg就可考虑应用硝酸甘油静脉滴注。在用药的最初几分钟内，应严密观察血压及患者的生命体征。当患者用量较大血压不稳定或疑及患者左室充盈压有问题时，最好对患者进行血液动力学检测，并注意以下几点问题：①急性心肌梗死合并有低血压，且低血压与缓防性或快速性心律失常有关时，则应避免使用硝酸甘油;②下壁心肌梗死时，应用硝酸甘油时應极为慎重。如果怀疑有右室梗死时，更应特别注意患者的右室前负荷及心输出量状况。在用药的过程中如发生心动过缓和的血压时，则应立即停药，抬高下肢，快速补液，同时据病情适当给予应用阿托品;③硝酸甘油可加重通气—灌注血流比例失调的程度，加重低氧血症，因此会并有肺部疾病，患者应慎用。