浅析新型冠状病毒肺炎诊断和治疗

谭佳佳

摘要：自2019年12月以来，新型冠状动脉肺炎迅速向世界蔓延患者受影响。新型冠状病毒肺炎患者是感染的主要原因，而飞沫传播是最重要的传播方式。潜伏期一般在7天以内天。那个常见临床表现为发热、呼吸困难、乏力、外周血淋巴细胞正常或减少。根据流行病学病史和临床表现，确诊病例必须在呼吸道或血样中检测出新的冠心病病毒阳性。研究表明许多药物在抗病毒治疗中是有效的，在目前仍缺乏随机对照研究来证实其有效性，但在中国，中西医结合可能可以有效治疗。

关键词：新型冠状病毒肺炎;发热;呼吸道症状;淋巴细胞;诊断

【中图分类号】R563.1   【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）06-022-03

1 流行病学

传染源就是传染病的源头，确定感染源对于控制病情有很大的意义，新的冠状病毒基因序列和蝙蝠冠状病毒的符合度达到了96%，这表明新的冠状病毒可能来自蝙蝠，由 疫情初期患者较多，与武汉华南海鲜批发市场有直接接触， 所以我们认为传染源是市场上的某种动物，但没有直接证据。武汉市41例新发冠状病毒性肺炎病例中报告了新的冠状病毒性肺炎病例。武汉大学中南医院共报告138例，其中57例（41.3%）认为医院感染新冠状病毒，17例（12.3%）因其他原因住院，40例（29%）为医务人员。在对我国31个省市552家医疗机构的1099份医疗样本报告中，医务人员占2.09%。因此，新型冠状病毒肺炎是目前最重要的感染源，无症状感染新型冠状病毒肺炎也可能是感染源。新型冠状病毒肺炎自始至终是一类新的无症状传染病。在病毒核酸检测过程中，感染者可能是潜伏的。它们将发展成新的冠部肺炎病例。一些感染的病人有肺炎，但胸部CT没有症状。 只有那些NCV核酸阳性的人在狭义上是无症状的。因为无症状的新冠状病毒感染者携带病毒，也是新冠状病毒的感染源。详细收集流行病学史对诊断和防止传染病进一步传播具有重要意义。新型冠状病毒肺炎主要通过飞沫传播，气溶胶传播也可能是传播途径之一。 因此，流行病学史需要注意调查对象与传染源的接触史。国家卫生健康委员会发布新型冠状病毒肺炎治疗计划中除了强调发病前14天内武汉市及其周边地区的生活史，以及曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或呼吸系统症状的患者，曾在有病例报告的社区生活过或在有病例报告的社区中接触过发热或呼吸道症状的患者，也纳入流行病学史。随着新型冠状病毒肺炎在国外的流行，有流行性疾病的国家和地区也应考虑流行病学史。

2 临床表现

所有传染病都有潜伏期。在最初425项新型冠状病毒肺炎研究中，平均潜伏期为5.2天，95%可信区间为4.1-7天，95%百分位值为12.5天， 大多数新型冠状病毒肺炎潜伏期在2周以内。全国病例统计显示，潜伏期最短为一天不到，最长为24天，中位潜伏期为3天，提示新发冠状病毒性肺炎时间短，大多短于1周，但个别病例潜伏期较长。潜伏期超过14天时，应注意病史和诊断。 新型冠状病毒肺炎是一种急性呼吸道传染病。临床表现为发热和呼吸道症状。目前，新冠状病毒肺炎是大样本病例中最常见的症状。武汉市金银潭医院于2020年1月2日前收治41例新型冠状病毒肺炎， 重症监护病房13例（31.7%）。98%的病人发烧。78%的患者体温高于38.1℃。咳嗽、呼吸困难和疲劳的发生率分别为76%、55%和44%。武汉市2020年1月1～20日新型冠状病毒性肺炎临床症状以发热99例（83%），咳嗽（82%），气短（32%），肌痛（11%）居前四位，发热、咳嗽、气短占15%。 从2020年1月1日至28日，武汉大学中南医院138例患者的临床资料显示，26.1%的患者在ICU，最常见的症状仍然是发热（98.6%）、疲劳（69.6%）、干咳（59.4%）、厌食（39.9%）、肌痛（34.8%）和呼吸困难（31.2%）。国外新型冠状病毒肺炎的临床表现与我国相似。在美国流行初期的16例新型冠状病毒肺炎患者中，发热（94%）、干咳（88%）、呼吸困难（81%）和疲劳（50%）是常见症状[12]。在英国，95例新型冠状病毒肺炎患者最常见的症状是咳嗽（74%），其次是发热（72%）和呼吸困难（43%）。

有报道[7]新冠状病毒性肺炎1099例仅占43.1%，住院发热占87.9%，37.5～38度占30.9%。其他常见症状有咳嗽（67.7%）、疲劳（38.1%）、气短（18.6%）、肌痛或关节痛（14.8%）。  这提醒临床医生新型冠状病毒肺炎患者不能通过治疗时的体温来判断。 同时需要注意的是，冬春两季是流感的流行季节，发热、头痛、咽喉痛、咳嗽也是流感的常见表现，与新型冠状病毒性肺炎相似，临床上应注意鉴别诊断，防止误诊。新型冠状病毒肺炎的严重程度在2周内达到极限。Huang 等[2]报道的新型冠状病毒性肺炎合并呼吸困难、急性呼吸窘迫综合征和进入ICU的中位时间分别为发病后第8天、第9天和10.5天。另一项研究还发现，从发病到呼吸困难的中位时间是5天，到重症监护室的中位时间是8天。 在英国的21例死亡病例中，20例在发病2周内死亡。这提示了我们新型冠状病毒性肺炎在发病后2周内必须严密监测，及时治疗。

新型冠状病毒性肺炎与大多数病毒性肺炎相同。新冠肺炎患者外周血白细胞总数通常正常或减少。在新型冠状病毒性肺炎患者中，武汉市41例新冠状病毒肺炎流行初期，外周血白细胞总数下降、正常和升高分别为25%、45%和30%，血淋巴细胞计数 <1. 0 ×109/ L 者占 63% ，而且住院 ICU组淋巴细胞计数明显低于普通病房[2]。 来自武汉金银滩医院99例新型冠状病毒肺炎的再描述性研究也发现， 淋巴细胞计数升高者占38%，下降者占35%。新型冠状病毒性肺炎患者外周血淋巴细胞计数与病情严重程度相关。病情越重，淋巴细胞计数越少。ICU组低于普通病房组[6]， 严重程度组低于普通病例组。肺部影像学特征是诊断各种肺部疾病的线索之一，也是临床医生关注的焦点。我国新型冠状病毒肺炎的CT表现主要表现在两肺及胸膜分布。在CT表现异常的新型冠状病毒肺炎病例中，97.8%的Wang患者病灶位于胸膜区。磨片显示轻/一般型（79.5%）高于重度（55%），实变病变为重度或重度（90%），93例持续性新冠肺炎患者（15%）为轻/一般型（79.5%）高于重度（55%）。高于轻度/正常组（52.1%）） 。Guan 等报道， 在840例CT检查中，肺炎仅占76.4%，50.0%和46.0%显示双肺毛玻璃样阴影和斑片状阴影，37.2%显示局部斑片状阴影。Bernheim 等报道121例新型冠状病毒肺炎CT表现，17%的患者累及单侧肺，磨玻璃影是最常见的表现，磨玻璃影可为唯一表现，也可与实变并存，仅2%表现为单纯实变。不同研究报道的新型冠状病毒性肺炎具有不同的影像学特征，其构成比可能与每个病例病程的不同有关。新冠肺炎发病早期（ 0 ～2 天） ， CT正常者56%，磨玻璃影44%，实变17%;3～5天组和6～12天组分别有76%和88%的患者受累于双肺，两组88%的患者出现磨玻璃影，半数以上患者有实变影。Pan 等研究发现， 胸部CT病变数与病程呈正相关。最严重CT表现评分的中位时间点为发病后10天。广西2例新型冠状病毒性肺炎患者的CT表现如图1、2所示。新型冠状病毒性肺炎的CT表现提示细菌性肺炎已被排除。肺部实变是细菌性肺炎的主要表现，它不同于新型冠状病毒肺炎磨玻璃影，可用于鑒别诊断。然而，新型冠状病毒肺炎的主要表现并非两肺分布及毛玻璃样阴影。流感病毒肺炎也是肺部CT的主要表现。动态观察冠状病毒性肺炎的CT表现，对判断该病的预后有一定的参考价值。对治疗反应良好者，CT表现逐渐改善，而对治疗反应较差者CT表现为进行性改变。

一位来自广西武汉的66岁女性，发烧1天没有咳嗽。发病当天CT表现：右上叶后段和左下叶背段毛玻璃样阴影，双肺背段毛玻璃样阴影，右下叶后基底段磨玻璃样阴影，右肺外侧中叶及左下叶后基底段毛玻璃样阴影，所有病变均位于肺胸膜下，且靠近胸膜。

一名来自广西的33岁男性于2020年1月20日离开武汉。他24日发烧，咳嗽7.6℃。2020年1月25日，在右肺中叶观察到毛玻璃样阴影。2020年1月27日，原磨砂玻璃阴影的范围将扩大，其性质不会发生变化。 2020年1月30日，阴影区继续增加，部分地区出现整合。

3  诊断

诊断是传染病的重要临床特征。流行病学史结合临床表现是诊断传染病的重要依据。最新研制的新型冠状病毒肺炎治疗方案将我国新型冠状病毒肺炎分为两个层次，即疑似病例和确诊病例。 新发冠状病毒性肺炎的诊断标准为流行病学史，有以下3种临床表现中的2种：（1）发热和/或呼吸系统症状;（2）新发冠状肺炎的影像学特征;（3）发病早期白细胞总数正常或减少，观察正常或降低的血清淋巴细胞计数。

一个新的冠状病毒肺炎病例，如果没有明确的流行病学史和3个临床表现，就可以确诊[10]。 新型冠状病毒性肺炎新型冠状病毒性肺炎因其临床表现不具有特异性。因此，确诊病例需要以疑似病例为依据，这与新冠状病毒核酸检测结果一致或基因测序结果与新冠状病毒肺炎或新血清冠状病毒抗体阳性相一致。呼吸道标本、血液和粪便可作为新型冠状病毒核酸检测样本，但不同样品中核酸的检出率不同。对132例鼻咽拭子NCV核酸阳性病例进行了研究，在治疗过程中采集了不同样本，鼻咽拭子、痰、血、便、肛拭子的阳性率分别为38.13%、48.68%、3.03%、9.83%和10.00%，可见血液、粪便和肛拭子中病毒核酸的阳性率很低。但是这个研究，所有患者入院时鼻咽拭子病毒核酸检测均呈阳性，难以反映鼻咽拭子的真实阳性率。 52例新型冠状病毒肺炎患者同时检测咽拭子和痰标本的病毒核酸，阳性率分别为44.2%和76.9%。这都表明下呼吸道标本病毒核酸阳性率高于咽拭子。新型冠状病毒肺炎阴性拭子病毒阴性1例报告，诱导痰或 支气管肺泡灌洗液病毒核酸阳性。 新型冠状病毒肺炎试验表明，以下呼吸道分泌物较好。对临床怀疑为新发冠状肺炎的患者，当拭子病毒核酸检测阴性时，应尽可能收集下呼吸道分泌物。血液中新型冠状病毒抗体的检测具有灵敏度高、特异性强的特点。对397例新型冠状病毒肺炎患者和128例健康对照者进行了新冠状病毒抗体检测。敏感性为88.66%，特异性为90.63%。94.83%的患者IgM和IgG阳性。血样、血清和血浆均作为试验样本。血样采集方便，感染新冠状病毒的风险小于咽拭子和痰液。即使IgM呈阳性，也不确定患者体内是否仍存在病毒。因此，血病毒抗体阳性者必须结合临床表现确定其临床意义。根据病情严重程度对疾病进行分类，有助于疾病分类管理和预后预测。我国新型冠状病毒性肺炎包括轻型肺炎、全身性肺炎、重症肺炎和重症肺炎。轻度患者临床症状轻微，肺部影像学无肺炎。根据我国肺炎诊治指南，肺阴影是诊断肺炎的必要条件， 这意味着“肺炎”一定有肺部影像学异常。因此，新型冠状病毒肺炎在新型冠状病毒肺炎治疗方案中更名为“新型冠状病毒呼吸道感染”。

4 治疗

隔离新型冠状病毒肺炎是所有传染病最重要的治疗原则。新型冠状病毒性肺炎患者是主要的感染源，隔离病人不仅是控制传染源的措施，也是阻断传播途径的措施。

新型冠状病毒肺炎需要在我国指定医院隔离。新型冠状病毒性肺炎和新型冠状病毒性肺炎均为新发冠状病毒性肺炎病例。为解决近期大量新发冠肺炎病例的隔离治疗问题，王晨院士等专家提出，大型公共建筑应改为避难医院，集中收治轻型或轻型普通新冠肺炎患者，解决了医疗机构床位不足的问题，减少了新冠肺炎患者的隔离或外出行为。

4.1 抗病毒治疗

我国诊疗计划推荐的新型冠状病毒性肺炎是基于作用机理和抗病毒药物，推荐的药物相对可变。目前，有以下几种抗病毒药物。

4.1.1洛匹那韦（ lopinavir）和利托那韦（ ritonavir）

复合制剂（ 商品名克力芝）这是一种艾滋病药物，可以抑制RNA病毒如HIV的合成酶。在一项回顾性研究中，报道了洛比那韦/利托那韦口服液（ 800/200mg/D，口服一天分成两次）联合干扰素雾化吸入和阿比多尔口服（治疗组42例），与干扰素雾化吸入联合阿比多尔治疗对照（5例），治疗组体温降至正常的时间和病毒核酸转阴时间比对照组缩短。 本研究样本量小，特别是对照组仅5例，且为回顾性研究，难以确定洛比那韦/利托那韦的治疗效果。我国新发重症冠状肺炎随机对照新冠状病毒肺炎/Tonave治疗结果表明，洛匹那韦/利托那韦治疗的患者死亡率不低（19.2%vs25.0%），同时不能更快地改善患者的临床症状。因此，目前的研究尚未证实洛比那韦/利托那韦的疗效。

4.1.2 广谱抗病毒药物瑞德西韦（ remdesivir）

这是一种新的核苷类似物和广谱抗RNA病毒药物。美国第一例新型冠状病毒肺炎第二天因高烧住院，住院第7晚静脉注射里德静脉注射，第8天体温正常[29]。瑞德西韦良好的治疗效果个案引起了医学界的重视。无对照研究的瑞德西韦同情性治疗61例严重新冠肺炎患者，中位随访时间为18天，47%患者出院，13% 患者死亡，其中有创机械通气治疗的患者病死率为 18%。Grein等认为，这项研究结果显示了瑞德西韦的潜在治疗意义。据美国国家卫生研究院（National Institutes of Health，NIH） 网站2020年4月29日发布的信息，2020年2月21日开始的双盲随机安慰剂对照临床研究的初步结果显示：瑞德西韦恢复时间较安慰剂对照组快 31%，病死率也略低于安慰剂对照组（ 8. 0%vs11.6%，P=0.059）。但我国的瑞德西韦治疗新冠肺炎的随机对照研究结果未发现瑞德西韦效果更好，对于病程≤12天、年龄≥18岁、呼吸空气时氧饱和度≤94% 或氧合指数≤300 mm Hg的新冠肺炎患者，两组均允许洛匹那韦/利托那韦和吸入干扰素治疗， 两组临床死亡率无显著性差异。由于美国的瑞德西韦研究结果尚未正式以论文形式发表，在美国不可能了解本研究对象的纳入标准和具体研究方法，因此无法评估和分析中美研究结果差异的原因。尽管基础研究显示瑞德西韦能够干扰新冠病毒RNA聚合酶合成，且需要更多的研究来评估临床效果。

4.2 恢复期血浆

理论上，新型冠状病毒性肺炎患者在恢复期血浆中有新的冠状病毒性肺炎。10例新发冠状病毒性肺炎患者在恢复期接受血浆输注后病情好转，其中7例病毒转阴。Zeng等报告21例重症新型冠状病毒肺炎，6例输注恢复期血浆，15例作为血浆治疗组病毒核酸阴转率明显高于对照组，但两组仅1例存活，病死率无差异。因此，在恢复期，还需进一步研究血浆的治疗效果。

4.3 中医中药治疗

中西医结合是我国的特色，所以各地冠状病毒肺炎定点医院积极采取中西医结合治疗。全国中医参与确诊病例比例为85.20%，湖北外地区治愈出院和症状改善率为87%。

我们发现中西医结合治疗新型冠状病毒性肺炎在临床症状消失时间、体温恢复时间、平均住院日、临床治愈率、常见类型转化率等方面明显优于西药组。尽管新型冠状病毒肺炎在中医学中得到了廣泛应用，但缺乏更高强度的随机对照临床试验来证实其疗效。

5 结语

新型冠状病毒肺炎仍在继续，防治形势依然严峻。新冠状病毒肺炎的诊断标准可能会继续修订，新的治疗方法也会不断探索和更新。相信在不久的将来，将会获得更多的循证医学证据。