整体护理病例的书写对于培养学生责任制整体护理观的分析

付红艺　何翔　胡丽　王薇

【摘  要】针对整体护理病例书写对学生责任制整体护理观培养的影响进行分析，能够优化护理服务的质量，培养学生的整体思维。针对护理病例书写的内容及要求，分析整体护理病例书写指导的方式。在明确目标、持续锻炼及加强审查等方式下，持续提升学生的护理病例书写能力，培养学生的责任制，降低医疗纠纷的发生率，构建和谐的护患关系。

【关键词】整体护理病例;学生责任制;整体护理观

【中图分类号】 R47      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）06-0140-02

责任制护理病例，是护士对患者整体蛇信情况的护理几率，为重要的医疗档案资料。整体护理病例的书写质量，能够直接反应护士的个人工作能力，也关系到护理工作的质量。基础护理对病例书写具有较高要求，需要保证其内容科学、合理，层次清晰、分明，项目的填写需要完整、及时，字迹清晰，不能涂抹或者有错别字。但是结合当前护理工作的现状来看，学生对护理病例书写的重视程度不足，需要在明确分析问题的基础上予以改进。文章将根据整体护理病例书写对学生的影响进行分析，希望能够对相关研究活动带来一定借鉴价值。

1  整体护理病例的书写对学生责任制整体护理观培养的影响

1.1 优化护理服务的质量

一些护理人员存在着病例书写不够细致的问题，观察不够细致，责任感不足[1]。比如针对于1例代偿期肝硬化患者，若病例书写期间仅仅注重诊断、治疗方面的事宜，忽视了其生活习惯、饮食过敏症状等等，则可能会造成较为严重的后果。在采集患者信息期间，需要对患者的整体信息予以了解，比如日常生活习惯、心理状态、治疗史及禁忌症等等，保证护理病例书写的整体质量，也能够提升护理服务的能力及效果。

整体护理病例的书写，能够提升护理服务的质量，保证护理的安全，力求为患者提供全面性、优质化的护理服务[2]。整体护理病例的书写，能够使护理实习生真正参与其中，明确护理的目标与方法，护理的责任及必备的职业素养，根据患者的需求、护理的要求等，制定适合于患者的护理服务体系，对和谐护患关系的构建也能够产生重要影响。

1.2 培养学生的整体思维

随着人们生活质量的提升，维权意识不断提高，对临床护理服务的质量也提出了更高要求[3]。病例诊断是患者病理状态所诱发的行为反应，包含患者的心理状态、社会情绪及心理状态等。医疗诊断则主要是对某一个疾病患者一组症状的客观陈述，便于治疗指导工作的开展。医疗诊断为冠心病，护理诊断即为舒适的转变[4]。医疗诊断只能说护理诊断的原因。在护理工作中，需要提升护理护理书写管理的重视程度，掌握患者的身心状态。教师可以在护理病例书写指导中，引入具体的患者案例。比如针对于1例胃癌患者，需要从哪些角度予以护理，在病例书写中需要注意哪些问题，在患者疼痛情况下可以实施哪些护理干预等等。

在学生整体护理病例书写的过程中，需要使用专业的医学术语，在患者入院后24小时内完成。重症患者每日病例均需要更新，12-24小时小结1次。在不断的实践锻炼方式下，能够增强学生的思维能力，培养学生的责任制整体护理观。在满足患者需求的同时，也能够使学生勤于思考，积极分析，对其未来的护理工作能够产生重要影响。

2  整体护理病例的书写下学生责任制整体护理观培养的对策分析

2.1 明确指导目标，清晰自身责任

整体护理病例书写对学生责任制整体护理理念的形成能够产生重要影响，在具体的教学活动中，需要清晰教学的目标。以提升护理服务质量，满足患者需求为目标。责任制整体护理的实质是以患者为中心，核心内容为护理程序。护理中需要坚持责任护士8小时在岗，24小时为患者服务。教师可以引导学生一同分析护理工作中常见的问题，优化处理的方式等等。结合临床实际分析，探究现存的问题，力求提升临床护理服务的质量。

为了全面提升学生的整体护理能力，可以根据《护理规章制度》、《护士岗位职责》及《护士工作流程》等，组织学生学习专业的护理知识，掌握护理工作中的职责，病例书写的具体要求及规范等等。培训中可以将错误的病例书写案例引入其中，结合实践工作的要求，指导学生进行分析，将理论知识与实践内容相互融合。教师可以提出“这种书写方式会带来哪些潜在问题？”等问题，引导学生积极表达，检验学生的问题分析能力。在教师的适当引导下，培养学生的责任制整体护理观念。

2.2 小组合作学习，保证护理安全

多样化的护理教学方式下，能够保持学生学习的积极性，为学生带来全新的学习体验。整体护理病例书写，可以通过小组合作的方式开展。教师可以组织3-5名学生为一个护理小组，为学生布置合作学习、相互监督的任务。在学生合作中，优化分配工作，一同努力，使学生真正体会到何为“三人行必有我师焉”。

病例书写需要保证文字表述清晰、准确。学生需要对患者的身体情况、心理状态、社会状态及文化程度等全面予以了解。清晰患者护理的问题，确定护理诊断，且实施临床护理计划。病例主要是在患者入院后24小时内完成，总责任护士或者护士长审阅，必要的情况下可以适当修改或者补充，修改及补充需要适当红色笔迹予以标记。护理问题需要准确，在护理范畴中能够解决的健康问题，主次清晰，将急于解决的问题置于最前。

2.3 定期总结审查，评价促进发展

整体护理病例书写能够提升学生的岗位责任意识，使其在学习中更加清晰病例书写中需要注意的工作问题、法律问题等，进而在具体的护理工作中，保持谨慎、细致且全面的护理服思维，是提升临床护理服务质量的有效方法[5]。针对于学生的学习情况，可以通过定期总结、评价的方式，对学生的学习情况进行总结。

比如可以构建二级质控体系，充分发挥质量控制的作用，严格履行各项职责，构建护理质量持续优化的长效机制。定期组织开展安全知识培训活动、评估及总结工作等等，对学生的护理责任意识、护理病例书写能力及护理工作质量等进行检查。发放调查问卷表，对护理服务及细节的落实情况进行监督、审查，将学生护理责任意识及护理病例书写的情况纳入到综合考核工作中，将其作为评价的依据。例如可以通过“周检”、“月检”等方式，及时检验学生在病例书写中存在的问题，快速予以指导及改进，不断完善护理服务的质量，保证日常护理工作及细节能够落实到位。

3 小结

护理服务的中心的患者，责任制护理的中心也是患者，任何护理工作的目标均在于满足患者身心健康的需求，促进患者症状的快速恢复。在护理工作中，需要加强对患者疾病因素、环境因素及心理因素的分析，科学书写病例。以整体性的思维促进护理质量发展，保证护理安全，降低医疗纠纷的发生率。

参考文献

[1] 邬群丽，周莉莉，连雪英.病例互查质控法在产房护理病例质量管理中的应用[J].中医药管理杂志，2019，27（17）：136-137.

[2] 郭乐菁，程婕，吴妮慧，等.SWOT分析法在临床护理文件书写的运用及效果评价[J].全科护理，2019，17（15）：1874-1876.

[3] 张晓蓓，李慧霞.品管圈在提高内科住院患者护理病例质量中的应用研究[J].山西医药杂志，2019，48（08）：948-951.

[4] 季梅.思維导图在妇科运行病例书写及质量控制中的有效应用[J].中国卫生产业，2019，16（02）：61-62.

[5] 刘雅清，黄招阳，卓珍珍，等.根本原因分析法结合思维导图在提高新入职护士护理文书书写质量中的效果研究[J].当代护士（下旬刊），2019，26（01）：159-162.

通讯作者：

何翔，E-mail： 419718702@qq.com