NPWT联合髋关节外固定在恶性黑色素瘤术后预防腹股沟淋巴漏的护理体会

朱芹

【中图分类号】R473      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）06-0137-02

恶性黑色素瘤是因黑色素细胞反常增殖而引起的恶性程度高、预后较差的肿瘤。腹股沟淋巴结清扫对于未发生转移或者近处转移的下肢恶性肿瘤的生存时间能明显延长，是现在公认的手术方式，但腹股沟区有丰富的淋巴管，清扫时，会损伤淋巴管及毛细淋巴管，容易造成腹股沟淋巴漏[1]。国内学者陈其雷等统计资料显示，下肢恶性病变腹股沟淋巴结清扫术后淋巴漏发生率高达23%～50%[2]，由此可见淋巴结清扫术后淋巴漏是临床较常见的并发症，本文结合了我科1例恶黑淋巴结清扫术的患者展开研究，利用VSD负压引流和皮瓣下双负压治疗可促进在手术时造成的断裂淋巴管渗出的引流，不仅预防淋巴漏的发生，又提高皮瓣的成活率，现将病历汇报如下：

1. 临床资料

1.1一般资料

患者，男，68岁，因“左足拇指皮肤黑色斑块渐进增大三年余”于2019年10月28日入院。患者40年前打篮球时不慎将左足踇趾趾甲损伤，后趾甲坏死脱落。三年前患者左足踇趾趾甲下缘开始出现一条黑线样物质，并逐渐扩大，在当地医院未予治疗，建议转入我院，拟“左足踇趾皮肤肿瘤（恶黑？）”收入院。专科检查：神志清楚，左足踇趾趾甲已脱落，皮肤表面有一黑褐色斑块，大小约2.0*2.0cm，表面凹凸不平，色泽不均，红黑白相间，伴斑块处的破溃流脓。入院后行下肢血管（彩超）和腹股沟淋巴结（彩超）结果示双下肢动脉、静脉未见明显异常和双侧腹股沟部未见明显肿大的淋巴结。常规心电图示窦性心律，大致正常心电图。全胸部正位DR平片示胸部基本正常。

1.2治疗

患者入院后完善相关检查，于2019年10月31日在全身麻醉下行“左足踇趾远节离断修复+左侧腹股沟淋巴结清扫术”，术中冰冻切片会诊单示（左足踇趾）恶性黑色素瘤。术后左腹股沟切口皮下处放置一根负压引流管，切口处给予剪短缝合，切口外覆盖负压吸引（VSD）敷料，薄膜密封，左足敷料包扎，手术顺利。

2. 护理

2.1VSD材料

材料为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫（内置多侧孔引流管）、半透性聚胺甲酸粘贴薄膜、三通管;负压源源为笔者医院中心负压。

2.2观察与护理

术后回病房后将引流管接负压，压力控制在20～30kPa[3]。在VSD使用过程中要观察负压引流管的通畅性及密闭性，根据皮瓣血运、皮瓣贴附性等实际需求调节负压的大小，保证维持有效的负压。如有活动性出血，及时通知医生处理。每班做好导管的评估和记录并加强导管知识的宣教。

2.3体位

遵医嘱予患者左髋关节石膏外固定制动，防止患者髋关节活动影响皮瓣贴附性，造成淋巴漏的发生。要协助患者按要求更换体位，防止压疮的发生。

2.4疼痛护理

根据病人的情况术后应用镇痛泵，做好疼痛护理评估，并给予心理安慰分散患者的注意力。

2.5下肢深静脉血栓的预防

遵医嘱使用低分子肝素钠2500IU皮下注射gd，抗栓压力泵Bid治疗，告知患者戒烟忌酒，保护病人的血管内膜，严密观察患者左下肢肿胀程度，根据病情按时评估VTE风险评估单。

2.6饮食护理

鼓励患者进食高蛋白、富含维生素等易消化食物，定期复查血常规、电解质等变化，及时给予补充和调整，防止便秘和营养摄入不足等情况的发生。

2.7心理护理

术后患者会出现过度焦虑和紧张的情绪反应，应积极做好解释工作和语言沟通，提高患者的自信心，更好的配合后续的治疗。

3. 讨论

3.1恶性黑色素瘤近年来已成为所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，年增长率为3%—5%，我国位列东亚国家的第五位。最常见的原发部位为肢端，我国黑色素瘤常见部位为首先肢端型占41.8%，其次为粘膜型占22.6%。所以恶性黑色素瘤早期发现，及时的诊断和合理有效的治疗方法尤为重要。

3.2若前哨淋巴结是阳性的，我院临床治疗发现肢端型皮肤恶性黑色素瘤患者早期施行手术扩大切除并做同侧淋巴结的清扫，有利于提高恶性黑色素瘤患者的生存率。但是临床上淋巴结清扫术后，采用传统的加压包扎方法，术后淋巴漏及其他并发症发生率高居不下。如何降低其发生率，提高切口愈合效果？有文獻报道，持续负压伤口治疗（NPWT）有效的加压使淋巴管闭塞，预防和治疗了淋巴漏的发生[4]。

3.3腹股沟淋巴结的清扫术后采用负压伤口治疗（NPWT）可以提供均匀持续的负压，而且可以根据皮下引流管渗出量和皮瓣颜色调节压力大小，让患者更舒适。可以降低二次损伤的风险，还能达到愈合后创面皮肤平整和更好的外观效果。

3.4研究发现负压伤口治疗（NPWT）能通过扩张创面毛细血管口径、增加局部血流量、促进血管出芽增生有利于创面愈合[5]。特别是我科采用敷料皮瓣下负压引流与切口皮瓣上负压伤口治疗（NPWT）双重负压技术疗法应用，再联合予以患者左髋关节石膏外固定制动，从而大大降低淋巴漏的发生，也拓展了负压伤口治疗（NPWT）的应用范围，同时减少患者的痛苦及医疗工作的强度，再加上医疗和护士团队对患者术后有针对性的治疗和护理，如髋关节固定便于翻身，使用下肢抗栓压力泵，还通过疼痛、心理、饮食的护理等促进早期缓解，加快康复速度，达到了快速康复的目的，缩短住院日，提高床位使用率，降低了医疗费用，让患者更满意。

参考文献

[1] 郭蕊，吴敏靓，徐建国，戴海英，朱吉，吕川，孙梦妍，夏瑜，于淏，王宇翀，薛春雨.封闭式负压吸引技术预防腹股沟淋巴结清扫术后淋巴漏[J].中国美容整形外科杂志，2019，30（7）：435-436，438.

[2] 陈其雷，王明刚.负压封闭引流术在整形外科中的拓展性应用[J].医学研究杂志，2018，47（7）：155-158.

[3] 汪凯，王明刚，赵李平，钟晓红，褚燕军，杜晓扬.持续负压封闭引流预防腹股沟淋巴结清扫术后淋巴漏[J].中华整形外科杂志，2014，30（4）：262-264.

[4] 汪凯.持续负压封闭引流预防腹股沟淋巴结清扫术后淋巴漏的临床研究[D].安徽医科大学，2014：1-39.

[5] 阿玛德，余国荣，陶圣祥，等.封闭式负压引流治疗下肢大面积软组织缺损的I临床观察[J].医学新知杂志，2005，15：45-46.