难治性鼻窦炎是否可治愈

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）06-0005-01

1. 難治性鼻-鼻窦炎的诊断标准

Wreesmann等于2001年首次提出继发于药物和手术治疗之后，炎症长期迁延存在的鼻窦炎为之难治性慢性鼻-鼻窦炎（refractory chronic rhinosinusitis， RCRS）。2012年欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉诊疗意见书（European position paper onrhinosinusitis and nasal polyps 2012， EPOS 2012）将难治性鼻-鼻窦炎定义为difficult-to-treat rhinosinusitis， 简称为DTRS。根据这一定义，EPOS 2012将治疗目标降低为临床“控制”，而非“治愈”，也就是没有相关临床症状，或者仅有部分不造成困扰的临床症状。更加明确而详尽的难治性慢性鼻-鼻窦炎的诊断标准为：1）经过鼻内镜手术治疗，2）经过合理的围手术期处理及鼻腔护理，3）经过术后系统的药物治疗（口服或鼻用糖皮质激素、抗菌药物及鼻腔冲洗等）至少3个月，4）随访6个月以上，症状和体征仍迁延不愈。显然，本组11例息肉型慢性鼻-鼻窦炎患者，均符合难治性慢性鼻-鼻窦炎的诊断标准。

定义难治性鼻-鼻窦炎的目的，不是为此类疾病未能最终看到痊愈结果，寻找一个借口和推脱责任，而是为了提高对此类疾病的重视程度，不断更新观念，提高认识，寻求更为系统完整、合理完善的手术与药物治疗方案。很多情况下，没有看到治愈的最终结果，既源于相关治疗尚存在诸多缺陷，也源于未能坚持更长久的随访治疗，而最终导致了包括种类、用量在内的各种治疗总量的欠缺，等等，而绝非此类疾病不可治愈。通俗的说法是：“不好治，不等于治不好，没治好，是因为治得不够好。”

到目前为止，包括息肉型慢性鼻-鼻窦炎在内的各类鼻-鼻窦炎的治疗，依然需要一个艰难而又复杂的过程。其中，从病情到治疗，从药物到手术，从术前到术后，都存在着来自主观与客观两个方面的诸多不确定和不可控因素。而炎症所特有的“长期迁延，反复发作，复杂多样”的特性，又使得其相关治疗既无法一蹴而就，又无法一成不变。所以，人们在探讨其治疗时，既需要始终遵循“规范化的治疗原则”，又需要不断调整“个性化的治疗方案”。切不可将治疗原则和治疗方案混为一谈。

2. 治愈难治性鼻-鼻窦炎的第一要素——完善手术操作

要想使包括息肉型慢性鼻-鼻窦炎在内的各类难治性鼻-鼻窦炎都能最终获得痊愈，首先需要完成一个至臻至善的鼻内镜手术操作，需要遵守“彻底清除病变，尽量保留功能，恪守微创原则，同期协调处理”的四项基本原则。

1）彻底清除病变：本组有2例4侧经过中鼻道开窗，70度鼻内镜下确认上颌窦内病变已清除至净后，经泪前隐窝进路，依然发现上颌窦前内下方有黏脓性病变或息肉残留，倘若这些病变未被彻底清除，或可导致炎症长期迁延，或可导致病变复发。7例实施了轮廓化全组鼻窦开放术，切除了息肉样变的中鼻甲。3例5侧实施了drafⅠ额窦开放术，2例3侧采用了Wormald PJ鼻丘进路法，6例8侧使用了stammberger剥蛋壳法额窦开放术，不仅充分扩大了额窦口，而且可以更多地看到了额窦内的情况。包括额窦、蝶窦、上颌窦在内的各个鼻窦，开放后均应在鼻内镜下能够看清鼻窦各个角落，并在术中常规冲洗窦腔。所有上述这些操作，都最大限度地保证了窦内病变的彻底清除。

2）尽量保留功能：本组有3例实施了保留钩突的全组鼻窦开放术，2例4侧实施了中鼻甲黏骨膜下部分切除术，在轮廓化手术中，尽量保留筛窦开放后的最后一层黏膜，以及各鼻窦内正常黏膜或可逆性病变黏膜。

3）恪守微创原则：本组病例鼻中隔偏曲均采取了保留更多骨及软骨的鼻中隔成形术，下鼻甲、中鼻甲手术，均采取了不伤及黏膜各层的黏骨膜下的操作方式。术后均采用浸透抗生素软膏的明胶海绵填塞术腔，并仅靠术后每日两次的持续鼻腔冲洗，令明胶海绵逐步自行排出，禁忌随访时实施鼻内镜下清理，尽量减少术后鼻内镜检查，从而最大限度地减少了医源性损伤。在同样获得治愈的前提下，2009年之前和之后的最大区别，就是大幅度减少了鼻内镜检查的次数，以及明确禁止的术后常规鼻内镜下清理。

4）同期协调处理：本组病例对各鼻窦病变、鼻中隔偏曲，中、下鼻甲病变等，均一期完成，并尽量依据鼻腔对称原则，同期协调处理。切除息肉样变的中鼻甲，保留黏膜正常的钩突、中鼻甲。对于中鼻甲骨性增生、泡性改变，黏膜正常者，常规实施黏骨膜下骨性切除，缩小中鼻甲。

3. 治愈难治性鼻-鼻窦炎的第二要素——坚持随访治疗

就难治性鼻-鼻窦炎而言，难以治愈≠不可治愈。目前，随着手术操作和综合治疗从系统完整，到合理完善，已经使包括最为棘手的息肉型慢性鼻-鼻窦炎在内的越来越多的难治性鼻-鼻窦炎得以治愈。换言之，在未能看到最终治愈结果之前，既不可轻言不能治愈，更不可轻言放弃治疗。

有研究显示虽然都是息肉型慢性鼻-鼻窦炎，但年龄与病史，症状与体征却存在着显著差异。虽然都是鼻内镜下全组鼻窦开放术，但具体的手术方式，保留与切除的范围却不尽相同。虽然，都遵循了“三联疗法”和“三级疗法”的治疗原则，但具体的药物用量、种类、时间，以及转归状态和过程，却各不相同。所有上述的这些相同与不同，不仅符合了“治疗原则的规范化”与“治疗方案的个性化”的治疗理念。而且这样的治疗理念，也使上述病例最终获得痊愈或正在获得痊愈;有的病例经过了3年以上的随访治疗，随着痊愈时间的延长，不仅鼻部症状完全消失，可以清晰地看到窦内黏膜血管纹，而且，超过3个月以上，甚至更长时间，不再有任何的急性炎症发作，这才是真正意义上的治愈;有的病例经过1年以上的随访治疗，虽然也已达到窦腔黏膜上皮化，获得了痊愈，没有了相关的鼻部症状，但是，仍时有急性炎症发作。虽然，这还不是真正意义上的治愈，但是，同样的“三联疗法”和“三级疗法”，较之以前的急性炎症发作，会更快、更好地控制病情。随着坚持不懈的继续随访治疗，偶尔出现的急性炎症发作，症状会越来越轻，病程会越来越短，间隔时间会越来越长，并最终超过3个月以上，不再有任何的急性炎症发作。

作者简介：

何明（1981—）男，汉族，四川广安人，本科，主治医师，研究方向：鼻窦炎，鼻息肉，过敏性鼻炎。