慢性病的管理

郭桂英

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）06-0004-01

随着社会经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、癌症等慢性疾病发病率和患病率快速上升，致残率、死亡率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭、社会带来沉重的负担，因此，做好慢性病的管理非常重要。目前，慢性病的管理也成为国家医疗保障局、医疗机构、社区卫生服务中心和乡镇卫生院基本公共卫生服务重要工作内容，医疗保障局为慢性病人进行门诊特殊病种的申报后提供特殊相关的门诊和住院报销政策;各医疗机构也把慢性病人纳入健康管理人群，安排专门的健康管理师进行出院随访、健康教育、健康促进等工作;社区服务中心或者乡镇卫生院对65岁以上慢性病人每年进行责任家庭医生签约管理、随访管理、健康体检、健康教育等。慢性病不像急性病那样就医就可以彻底治愈，慢性病的病人大多数需要药物治疗，这就需要慢性病患者自己对自身的病情有详细的了解，来维持身体的健康状态。下面我就普及一下慢性病相关的知识。

1.什么是慢性病

慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，不具备传染性，但是病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。这类疾病较难完全治愈，但能得到有效的控制，并且其发生发展与生活方式密切相关，因此其治疗不能单靠药物，而需要改变不良的生活习惯。

2. 什么是慢病管理

慢病管理，就是慢性疾病的自我管理，简单来说，慢病管理的宗旨就是通过医务人员的教育、培训，让患者通过学习，掌握自我管理疾病的知识，掌握改变生活方式的技巧，促进和提高患者的自我管理能力。一是讓患者掌握疾病的治疗管理知识，改变不良生活方式、掌握正确的服药方法，熟悉自我监测病情的监测技巧。二是让患者生理上适应疾病，经过一段时间的治疗调理，可以回归社会、家庭、做力所能及的工作。三是让患者心理上适应疾病，能处理和应对疾病所带来的各种负面、消极的情绪。

慢性病管理的最终目标不是治愈疾病，而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，过上独立的生活，康复回归社会，同时，因为强调改变不良生活方式，可有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。

3.慢性病如何进行门诊特殊病种的申报

慢性病的申报分两个时间点方式，一类病种分每年集中申报，二类病种随时申报。一类病种有高血压合并并发症，糖尿病、冠心病、肺心病、风心病、扩心病、脑血管后遗症、帕金森氏病、甲状腺功能亢进或减退、结核、系统性红班性狼疮、肝硬化失代偿期、慢性老年性前列腺增生、银屑病、癫痫、重症肌无力、慢性病肾小球肾炎、精神病;二类病种有恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、慢性白血病、心脏换瓣术后、HIV。以上是我们内江市的申报病种，大家做个基本了解，按照各区域医疗保障局的通知为主，按时准备好相关的检查检验、病例资料、病情证明等资料进行申报。申报的病种审核通过后可以享受门诊、住院特殊病种的医疗保障报销政策。

4. 慢性病的管理模式

4.1基层医疗机构慢性病管理

社区卫生服务中心、乡镇卫生院对高血压、糖尿病、重型精神病等人群纳入慢性病管理，责任医师团队定期进行电话、上门随访，每月开展健康教育、健康促进行动。重点血糖、血压的监测、服药指导、饮食、运动指导、改变不良生活方式。有些慢性病人管理比较困难，不配合，参与度不高，健康意识薄弱，特别是乡村地区。

4.2医疗机构出院慢性病人的管理

各医院将出院的慢性病人纳入出院病人的随访工作，并建立了常态化的工作机制和随访工作制度，要求医生、护理人员、医院客服中心、慢性病管理中心分别对出院病人开展回访工作，并纳入了绩效考核。

4.3慢性病管理中心

多数医院设有慢性病管理中心，大医院还开设有慢性病管理专科门诊、MMC等同样对慢性病人进行科学、规范的管理。

4.4自我管理

以上虽然多种机构多个部门专业人员用不同的方式对慢性病人进行了管理。但患者自我的管理更加重要，建议每个慢性患者健康的饮食、合理运动，按时服药，按时复查，积极主动参与慢性病的管理。

5.结语

以上介绍了慢性病、慢性病管理的概念、特殊病种的申报、慢性病的管理模式，我认为慢性病患者个人的参与度和自我管理尤其重要，改变不良生活方式、预防慢性病的发生、管理好慢性病对每个人的健康至关重要，一起加油吧。