耳内镜联合显微镜上鼓室入路行中耳胆脂瘤切除的效果及耳道后壁重建方式的选择

殷 海

(广西贵港市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，贵港市 537100，电子邮箱：86899670@qq.com)

中耳胆脂瘤是耳科的常见病，手术治疗该病是在彻底清除病灶的基础上重建中耳结构，恢复其生理功能。以往胆脂瘤手术多是在显微镜下进行，但耳内镜视野广，可近距离观察病灶，清晰度高，也可多角度观察一些被遮挡的重要结构隐匿病变[1]。鉴于内镜的优点，将内镜引入胆脂瘤手术势必带来新的理念改变和手术方式的变革。我们于2016年开始应用显微镜及耳内镜双镜联合进行手术，采用上鼓室鼓窦入路切除胆脂瘤，用自体骨或人工听骨重建听骨链，使用耳屏软骨、耳屏软骨-软骨膜复合瓣重建鼓膜及耳道后壁，旨在进一步提高中耳胆脂瘤的治疗水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2018年12月我科收治的35例中耳胆脂瘤患者的临床资料，均为单耳患病。纳入标准：符合耳胆脂瘤的诊断标准，即患耳间歇性流脓，脓液伴有恶臭，听力下降为传导性聋或混合型聋，颞骨CT可见骨质破坏，耳内镜检查见松弛部穿孔；年龄>18岁；CT检查为板障型或硬化型乳突或病变局限于上鼓室鼓窦区。排除标准：全身情况差，乳突广泛破坏者，感音神经性聋者，二次手术者。其中男性20例、女性15例，患者年龄(35.02±8.63)岁，术前听力检查气导听阈为(41.93±3.54)dBHL，气骨导差为(35.57±3.70)dB。

1.2 手术方法

1.2.1 仪器及设备： 0°及30° 2.7 mm德国艾克松广角耳内镜，德国Karl Storz公司(型号：TC200)超高清显像系统，德国蔡司公司S88手术显微镜。

1.2.2 手术主要步骤：(1)患者均采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，头偏向健侧。(2)采用耳后切口，深筋膜层向前分离至耳道后上壁，于骨性耳道口6点至11点或6点至1点切开耳道皮肤，将耳郭牵拉向前，分离耳道皮瓣至骨环，暴露耳道后上壁，显微镜下磨除上鼓室外侧壁，沿胆脂瘤磨开后壁骨质，追踪至胆脂瘤后界，直至用30°耳内镜看到胆脂瘤后外侧边缘，然后用耳内镜自后向前，从上往下清除胆脂瘤。如听骨侵犯则取出砧骨或锤骨头，将乳突、鼓窦、上鼓室、前上鼓室、后鼓室、中下鼓室、咽鼓管病灶彻底清除。(3)清除病灶后行听力重建，35例患者中7例听骨链未累及，予以保留听骨；28例进行了听骨链重建，其中18例用自体乳突骨皮质塑形后进行听骨链重建，10例用美国美敦力钛听骨链进行重建。(4)行上鼓室及耳道后壁缺损重建。35例患者中，有10例胆脂瘤突入鼓窦乳突气房，逆向追踪开放了上鼓室、鼓窦及乳突，7例病变位于上鼓室因此仅开放了上鼓室，其余18例开放了上鼓室及鼓窦。对于胆脂瘤突入鼓窦乳突气房的10例患者，采用耳屏软骨-软骨膜复合瓣重建，分离一侧软骨膜而保留另一侧，形成软骨-软骨膜复合瓣，根据耳道后壁缺损大小裁剪耳屏软骨，耳道后上壁缺损区上下各磨一沟槽，将软骨置于后壁缺损区沟槽内，软骨膜置入鼓膜内侧；对于病变局限于上鼓室鼓窦区的25例患者，行耳道后壁及上鼓室外侧壁重建，其中10例用耳屏软骨-软骨膜复合瓣修复，其余15例采用耳屏软骨行鼓膜、上鼓室外侧壁及部分鼓窦区一体修复。中下鼓室、上鼓室、鼓窦内填塞可降解海绵，复位耳道皮瓣，耳道内填塞可降解海绵及碘仿纱条。耳道后壁切口无需缝合处理，分层缝合耳后切口。

1.3 术后处理 术后常规静脉滴注头孢呋辛钠1.5 g/次，2次/d，共3 d，术后第3天出院，术后7 d拆线，术后2周抽出外耳道碘仿纱条，术后4周清理耳道残留海绵及分泌物。

1.4 随访及疗效评估 术后连续随访至鼓膜愈合或术腔上皮化愈合，术后3个月、6个月复诊时观察外耳道、鼓膜形态以及干耳情况、复发情况；术前及术后3个月行纯音测听检查(气导听阈及气骨导差)，评估听力恢复情况。干耳标准为鼓膜移植物愈合或术腔上皮化，无渗出。胆脂瘤复发以耳内镜观察是否有胆脂瘤复发，并结合是否有反复流脓史进行判断，对可疑胆脂瘤复发患者可选择MRI或探查确诊。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 外耳道、鼓膜形态 (1)术后3个月复诊时，所有患者外耳道无狭窄、闭锁。采用耳屏软骨行鼓膜、上鼓室外侧壁及部分鼓窦区一体修复的15例患者鼓膜无穿孔，无明显内陷；采用耳屏软骨-软骨膜复合瓣重建后壁的患者中，开放上鼓室鼓窦乳突的10例患者上鼓室鼓窦区均出现了不同程度的塌陷，开放上鼓室鼓窦区的患者中有3例出现上鼓室鼓窦区塌陷，其余12例耳道鼓膜成形良好。上鼓室鼓窦区塌陷的患者，鼓膜紧张部完整，上部与内陷上鼓室上皮愈合，中下鼓室、前上鼓室及后鼓室自然封闭，上鼓室鼓窦区上皮化良好，开放引流于外耳道。(2)术后6个月复诊时，所有患者外耳道无狭窄、闭锁。上鼓室鼓窦塌陷的患者内陷区域上皮化良好，鼓膜呈中下鼓室小鼓室愈合；其他患者鼓膜愈合良好。

2.2 干耳、复发情况 (1)术后3个月复诊，无术腔感染病例，所有患者均干耳。开放乳突鼓窦导致耳道后壁缺损较大的患者上鼓室鼓窦区内陷呈畸形愈合，内陷区域全部上皮化，未见胆脂瘤残留复发；其余患者移植物愈合良好，无感染、穿孔，无胆脂瘤复发。(2)术后6个月复诊，所有患者均干耳，未出现胆脂瘤复发及反复感染。(3)随访1～2年，无胆脂瘤复发及反复感染病例。

2.3 听力恢复情况 术后3个月随访，35例患者的纯音测听检查结果显示气导听阈及气骨导差均较术前降低(均P<0.05)， 即术后听力提高，见表1。

表1 35例患者术前术后听力指标比较(x±s)

3 讨 论

开放式乳突切除鼓室成形术是目前治疗中耳胆脂瘤最常用的术式，但开放术式术后遗留的术腔较大，需定期清理耳道，且易受温差刺激，洗澡时需防水进入。1958年，House将乳突切除鼓室成形术改进为完壁式乳突切除术并进行推广[2]，该术式避免了开放术式的一些常见问题。然而，完壁式鼓室乳突切除术的部分术野显露受限，易导致胆脂瘤残留复发；此外该术式对术者手术技巧要求高,费时较长。高清耳内镜光源明亮、视野清晰，可近距离、多角度观察病灶，还可观察到显微镜直视下的盲区，如鼓窦、后鼓室、前上鼓室、咽鼓管区等，利于胆脂瘤的彻底清除。但在清除病灶时并不强调单一使用显微镜或耳内镜，当渗血较多或面神经、前庭窗病灶清理困难时，可灵活选用显微镜或耳内镜。内镜、显微镜各有优缺点，在中耳胆脂瘤手术中将耳内镜与显微镜联合使用，可以实现优势互补的效果，可有效避免胆脂瘤的残留复发。吴南等[3]使用耳内镜联合显微镜行完壁式乳突根治术，发现术后复发率明显低于单纯显微镜下完壁式乳突根治术。因此，我们采用显微镜下磨除骨质，暴露胆脂瘤，随后在耳内镜下清除病灶，结果显示患者术后随访1～2年均未出现胆脂瘤残留复发。

由于传统的开放式手术和完壁式手术治疗胆脂瘤均有各自的缺点，多年来许多学者也对骨性外耳道的切除和重建方法进行了探索。Dornhoffer[4]报告了一种逆行性乳突切除并外耳道重建的手术方法,即切除外耳道上1/3，在鼓室天盖和外耳道后壁下端磨除一沟槽,将耳甲艇软骨修剪后插入沟槽内以重建外耳道后壁。本研究亦采用上鼓室入路，逆向追踪胆脂瘤，由于耳内镜可以延伸视野、增加可视角度，因此可近距离观察病灶，在减少耳道骨性结构损坏的同时彻底清除病灶，从而利于耳道后壁的重建。对于开放了乳突且耳道后壁缺损较大的患者，我们利用耳屏软骨-软骨膜复合瓣重建耳道后壁，我们亦在鼓室天盖和外耳道后壁下端磨除一沟槽固定软骨，但上鼓室区域无支撑结构，这易导致软骨向后塌陷、上鼓室区域穿孔，所有开放了乳突且后壁缺损大的患者软骨与鼓膜链接处出现不同程度的内陷；随访发现内陷形成开放的上鼓室鼓窦腔，鼓膜与内陷腔上皮愈合形成小鼓室，内陷腔上皮化良好，未见胆脂瘤残留复发，但由于上鼓室腔开放，鼓室腔缩小将影响声音的传导。因此，对于病变突入鼓窦乳突的患者，在后期的临床实践中我们采取保留骨桥鼓窦入路胆脂瘤切除，以利于耳道后壁的重建。对病变局限于上鼓室鼓窦区的25例患者，10例应用耳屏软骨-软骨膜复合瓣进行耳道后壁及上鼓室外侧壁重建，3例出现上鼓室区域内陷，15例采用耳屏软骨一体修复鼓膜、上鼓室外侧壁及部分鼓窦，这部分患者未出现内陷穿孔，且耳道形态正常，因此将整个鼓膜和上鼓室外侧壁整体一并修复，可以同时实现鼓膜的修补加固以及上鼓室外侧壁的重建，避免术后继发的内陷粘连影响听力传导。本研究中，虽然术后3个月复查纯音测听显示所有患者听力不同程度提高，但由于内陷粘连可导致听力传导下降，远期的听力仍需长期随访。

总之，显微镜联合耳内镜下行上鼓室入路胆脂瘤切除可避免视野盲区，减少病灶残留复发。将整个鼓膜和上鼓室外侧壁一并修复，可以同时实现鼓膜的修补加固以及上鼓室外侧壁的重建；而对于病变突入鼓窦乳突的患者，建议采取保留骨桥鼓窦入路胆脂瘤切除，以利于耳道后壁的重建。内镜在中耳胆脂瘤中的应用带来了新的理念和术式，内镜下胆脂瘤切除重建耳道后壁属于完壁术式，与开放术式相比，完壁术式软骨阻隔耳道较难发现复发，胆脂瘤复发有可能导致内耳及颅底破坏，而引起内耳及颅内严重并发症，因此穿孔及内陷仍然是耳道后壁重建中的难点，内陷后是否导致复发仍需长期的随访。故内镜下胆脂瘤手术需要进行严密的术后随访，必要时需影像学复查或耳内镜术腔探查。不能按时随访的患者不建议进行耳内镜下胆脂瘤切除后壁重建手术。