发散式体外冲击波辅助治疗髋关节置换术后关节外源性慢性疼痛的效果▲

黄大海 许建文 李昌柳 黄坚汉 黄东挺 邓镇铭 冯 斌

(1 广西壮族自治区江滨医院物理治疗科，南宁市 530021，电子邮箱：15289675425@163.com；2 广西医科大学第一附属医院康复医学科，南宁市 530021；广西壮族自治区江滨医院3 骨科，4 科研部，南宁市 530021)

髋关节置换术是股骨头坏死、髋部骨折、类风湿性关节炎和晚期髋关节骨关节炎等疾病的有效治疗手段，该手术采用人工股骨头或人工髋臼替代病变的髋关节，达到重建髋关节功能、矫正畸形和减轻疼痛的目的[1]。髋关节置换术后可出现疼痛、假体脱位、松动等并发症，其中术后疼痛最为常见，约9.3%的患者术后疼痛会逐渐加重[2]。髋关节置换术后疼痛的原因分为关节内和关节外两类因素，关节内源性因素导致的疼痛多采用翻修手术进行治疗[1,3]，而关节外源性因素导致的疼痛经康复训练多能得到有效的缓解[4-8]。近年来，发散式体外冲击波已被广泛应用于肌肉骨骼疼痛的治疗，并取得了良好的疗效[9-12]。本研究在常规康复训练的基础上，采用发散式体外冲击波治疗髋关节置换术后关节外源性慢性疼痛患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年11月至2019年3月在广西壮族自治区江滨医院和广西医科大学第一附属医院治疗的60例单侧髋关节置换术后关节外源性慢性疼痛患者。纳入标准：(1)年龄在50～90岁；(2)髋关节置换术术后疼痛时间≥1个月；(3)根据患者病史、临床表现、体征、辅助检查判断髋关节置换术术后疼痛为关节外源性因素，包括髂腰肌肌腱炎、臀肌筋膜炎、股四头肌肌腱炎、外展肌肌腱炎、转子滑囊炎、鹅足滑囊炎、异位骨化等；(4)生命体征平稳，神志清楚，认知状况良好，能配合完成整个疗程的康复治疗及评定；(5)自愿参加此项研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)关节内源性因素导致的疼痛，如关节内感染、关节脱位、关节半脱位、关节失稳、关节力线不良、假体无菌性松动、假体下沉、假体周围骨折、骨溶解或吸收、保留骨距过长、患肢过长、髓内高压等；(2)不适合进行体外冲击波治疗者，包括下肢深静脉血栓形成、出血性疾病、凝血功能障碍、各类肿瘤等患者；(3)不适合进行康复训练者，如剧烈疼痛、严重循环或呼吸系统疾病需要安静休息、全身性疾患急性期等；(4)严重认知障碍或精神疾病无法理解和配合康复评定和治疗的患者。按照随机数字表法，将60例患者分为观察组和对照组，每组30例。两组患者的性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 观察组采用发散式体外冲击波联合常规康复训练进行治疗，对照组采用常规康复训练治疗。发散式体外冲击波治疗2次/周，常规康复训练1次/d，先进行发散式体外冲击波治疗后再进行康复训练，共治疗2周。

1.2.1 常规康复训练：内容包括髋关节控制训练、牵伸训练、负重训练、本体感觉训练及日常注意事项[13]。(1)髋关节控制训练，训练内容包括渐进性肌力训练及关节活动范围训练。① 渐进性肌力训练，包括髋外展肌群肌力训练(针对臀中肌、梨状肌、臀小肌)，髋屈曲肌群肌力训练(针对髂腰肌、股四头肌)，髋后伸肌群肌力训练(针对臀大肌、股二头肌)，以及髋内旋肌群肌力训练(针对阔筋膜张肌、臀小肌后部肌束、臀中肌，注意内旋不超过下肢中立位)。以上每项训练保持5～10 s/次，重复15次。② 关节活动度训练：靠墙站位静态下蹲训练，以及弹力带站立位前屈/后伸/外展抗阻训练。以上训练动作保持时间5～10 s/次，重复15次。(2)牵伸训练，包括腘绳肌牵伸训练(仰卧屈髋伸膝位)，内收肌牵伸训练(仰卧下肢伸直位)，以及髂腰肌牵伸训练(仰卧位下肢屈膝垂于床沿)。以上每项训练保持5～10 s/次，重复10次。(3)负重训练，包括静态自行车训练15 min以及上下台阶练习训练5 min。(4)本体感觉训练，即普通地板上站立位平衡、抛接球训练5 min。(5)日常注意事项。告知患者正确的仰卧、翻身、侧卧、穿袜、上下床和楼梯方法；防止患侧髋关节过度屈曲，不坐过低的座椅或软沙发，不坐低的卫生间坐便器，不下蹲取物以及不交叉双腿、患腿不跨过身体中线等。

1.2.2 发散式体外冲击波治疗：采用英国BTL公司BTL-5000型发散式体外冲击波治疗仪，探头在痛点局部行圆周式治疗，每个痛点治疗次数为1 000次，频率为8 Hz，强度为2.5 bar。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前及治疗2周后的疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分及Harris髋关节功能评分。疼痛VAS评分为采用一条10 cm长的线段表示疼痛，将患者疼痛的程度用0～10的刻度值表示， 0表示无痛， 10表示最剧烈难以承受的疼痛，患者根据患侧单腿负重时患髋疼痛的程度在其中的一个数字上做标记。Harris髋关节功能评分总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差；评分内容包括髋关节疼痛、功能和运动范围3个方面。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较釆用两独立样本t检验，组内前后比较釆用配对t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者治疗前的疼痛VAS评分及Harris髋关节功能评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者的疼痛VAS评分均低于治疗前，Harris髋关节功能评分均高于治疗前，且观察组疼痛VAS评分低于对照组，Harris髋关节功能评分高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后疼痛VAS评分及Harris髋关节功能评分的比较(x±s，分)

3 讨 论

髋关节置换术后疼痛的程度是影响髋关节功能恢复最主要的因素，也严重地影响患者的生活质量和回归社会的能力，其康复的重点是科学选择治疗方法[13-17]。何梅等[7]研究发现，康复训练能有效减轻髋关节置换术后疼痛，其机制是康复训练能扩大髋关节活动范围，提升步行速度，增强髋关节周围肌群的肌力及耐力，提高髋关节的稳定性，从而整体提高髋关节功能，并起到保护置换关节、延长人工关节使用寿命的作用[18]。因此，康复训练是髋关节置换术后康复的基础和有效手段[19-21]。冲击波是一种通过振动、高速运动等方式导致介质快速或极速压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波。体外冲击波通过在人体不同密度组织交界面之间产生加压和撤压的机械效应，达到松解粘连、修复损伤组织的作用，可用于治疗因髋关节周围软组织粘连所引起的负重时疼痛。此外，体外冲击波通过空化效应，使软组织、细胞和血液中含有的微气核空化泡在振动的作用下迅速扩大并崩裂，产生高速微喷射现象；同时组织吸收振动的能量产生热效应，能扩张局部血管、疏散局部炎症，促进毛细血管的再生、从而减轻炎症反应所致的髋周疼痛。体外冲击波还可对神经痛觉感受器产生超刺激，使神经敏感性和传导能力下降，封闭神经末梢，从而有效地镇痛[22-25]。Brissot等[26]研究发现，体外冲击波可有效地改善异位骨化引起的髋关节置换术后疼痛。基于以上治疗原理，发散式体外冲击波对肌肉、筋膜、肌腱及其附着点的疼痛，以及髋部异位骨化导致的疼痛有明显的作用[27-30]。髋关节置换术后关节外源性慢性疼痛多为软组织因素引起，采用发散式冲击波进行治疗的关键是将适宜的能量作用于准确的部位，这直接决定其治疗效果，而低中能量的体外冲击波多用于慢性软组织损伤性疾病的治疗，此外，治疗前根据患者痛点结合局部解剖标志，或者肌骨超声检查进行病灶的定位[9]。

由于发散式体外冲击波治疗软组织性疼痛具有即刻起效的特点，所以发散式体外冲击波与常规康复治疗联合应用时，宜先进行发散式体外冲击波治疗，为随后的康复训练打下良好的基础。本研究结果显示，两组患者经治疗后，患侧髋关节疼痛VAS评分均低于治疗前，Harris髋关节功能评分均高于治疗前，且观察组疼痛VAS评分低于对照组，Harris髋关节功能评分高于对照组(均P<0.05)，说明发散式体外冲击波联合康复训练治疗能更好地缓解髋关节置换术后关节外源性慢性疼痛，提高患侧髋关节功能。此外，发散式体外冲击波治疗为无创治疗，患者易于接受，也为医生做出临床决策提供了新的治疗选择。

本研究不足之处：采用疼痛VAS评分和Harris髋关节功能评分表进行康复评定，两者主观性较强，缺乏步态分析等客观数据进行评估；且研究的样本量有限，未进行远期疗效评价，有待今后进一步深入研究。

综上所述，与单纯常规康复训练相比，发散式体外冲击波治疗联合常规康复训练能更好地改善髋关节置换术后关节外源性慢性疼痛患者的疼痛，并提高髋关节功能。