基于穴位按摩的早期综合干预对早产脑损伤患儿神经发育的影响

王灿军，胡春维，杨惠婷

(宝鸡市妇幼保健院儿六科，陕西 宝鸡 721000)

随着新生儿重症监护和辅助生殖技术的不断成熟，早产儿发病率呈逐年增高趋势[1]。相关研究表明，约有20%的早产儿存在脑瘫、癫痫、智力低下等后遗症，严重影响患者生命质量[2]。寻找合适的早产脑损伤患儿治疗和康复方法是临床需要解决的问题。目前研究显示，早产脑损伤患儿在2～3月龄并未明显表现出异常的神经行为，而多数在6月龄才表现出异常，但此时脑损伤已形成，部分障碍已固化，使患儿的治疗和康复效果降低[3]。因此，早期综合干预对脑损伤患儿后期康复具有重要意义。针灸、穴位按摩、神经营养药等在各类脑损伤治疗和康复中均取得较好的疗效[4-6]。相关研究表明，穴位按摩可舒经通络、行气活血，改善神经中枢外周神经传导功能，濡养肢体及其筋脉，促进神经功能康复[7]。本研究主要探讨基于穴位按摩的早期综合干预对该疾病患儿神经功能发育的影响，为早产脑损伤患儿采用中医穴位按摩康复技术提供实践经验。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年3月至2018年3月宝鸡市妇幼保健院收治的120例早产脑损伤患儿的临床资料。纳入标准：①符合《儿科学》[8]中早产儿的诊断标准；②符合《早产儿脑损伤诊断与防治专家共识》[9]脑损伤诊断标准，并经B超或磁共振成像确诊；③生命体征平稳；④入组前未接受神经营养类药物治疗；⑤发育商评分(developmental quotient，DQ)在70分以下；⑥依从性良好。排除标准：先天性遗传代谢病；先天畸形；癫痫；免疫缺陷；肝肾功能严重损伤；临床资料不完整。上述患儿根据干预方法不同分为观察组(n=60)和对照组(n=60)。两组患儿性别、胎龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经宝鸡市妇幼保健院伦理委员会批准，患儿家属均签署了知情同意书。

表1 两组早产脑损伤患儿及产妇一般资料比较

1.2干预方法 两组均依照《新生儿行为能力和0～3岁早期教育》中0～3岁儿童早期干预大纲[10]要求，制订遵循婴幼儿智力发展规律的早期干预计划，并选择适合患儿的干预项目和教学用具。治疗师加强与患儿家属沟通、交流，介绍早期综合干预的干预方法、手段、配合事项及其对早产脑损伤患儿可能达到的治疗效果，指导患儿家属如何安慰患儿，做好患儿辅食添加、预防接种等育儿事项，并鼓励家属参与早期综合干预过程，提高治疗依从性。早期综合干预主要包括以下两个方面。①认知功能训练：采用黑白卡、柔和音乐、母亲声音、全身抚摸、触觉球、巴氏球前后晃动等训练患儿的视觉、听觉、触觉及前庭功能。②康复训练：采用俯卧位抬头、翻身等被动运动训练，配合俯爬、游泳训练等主动运动，提高患儿肢体协调能力，促进大脑神经发育。早期综合干预训练频率为每周3次，训练时长为30 min。同时，采用Bobath康复技术及时纠正发育异常患儿的肌张力及姿势异常情况，每次30～50 min，每日1次，每月20次；采用作业治疗上肢功能障碍、精细动作发育障碍患儿，每次30 min，每日1次，每月20次。

观察组在上述基础上配合穴位按摩，具体如下：对患儿头颈部揉按神庭穴、大椎穴、百会穴、哑门穴、风池穴、四神聪穴、脑户穴等，上肢揉按曲池穴、合谷穴、肩髃穴、尺泽穴等，下肢采用滚法按摩，并揉按足三里穴、环跳穴、委中穴、解溪穴、伏兔穴、承山穴等，每次按摩30 min，每日1次。对于4月龄仍不能翻身患儿，若患儿存在头后仰姿势，则屈颈捏拿双风池穴，并协助患儿头控式翻身；若患儿无头后仰姿势，则按压左环跳穴、涌泉穴，协助患儿腿控式翻身，或揉按左曲池穴、肩髃穴，协助患儿臂控式翻身。对于7～8月龄仍不能主动俯爬患儿，治疗师一手轻压患儿手背，另一手按压曲池穴、手三里穴、肩髃穴，引导患儿前臂用力，促进前臂俯爬动作形成。另外，治疗师一手按压患儿足拇趾背侧，另一手轻压涌泉穴，促进患儿足趾蹬地动作形成。上述干预方法均干预至患儿纠正月龄(根据患儿预产期计算的月龄)为12月龄。

1.3观察指标 ①神经行为评分(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)：采用0～1岁神经运动20项检查[11]评价患儿6月龄、12月龄神经行为，主要包括一般评估(6分)、主动肌张力(8分)、被动肌张力(8分)、原始反射(6分)及行为能力(12分)，由我院严格培训合格的1名康复科医师进行评价，总分为40分。②DQ评分：采用0～6岁小儿神经心理发育检查表[12]评价患儿6月龄、12月龄DQ情况，该检查表主要包括大运动、精细动作、适应能力、语言、社交能力5个能区，共211项，每项分数为1分，若1项中有2个问题，则每个问题0.5分，总分为150分。由我院严格培训合格的1名康复科医师对患儿进行测试，其中智龄=检查表总分/5；DQ=(智龄/实足月龄)×100，评价等级：高智能：DQ≥130分，中上智能：115分≤DQ<130分，中等智能：85分≤DQ<115分，中下智能：70分≤DQ<85分，智能低下：DQ<70分[12]。③后遗症：两组治疗后均随访6个月，收集随访期间患儿脑性瘫痪、癫痫、智力低下等后遗症发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，不同时点间比较采用重复测量的方差分析；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患儿不同月龄NBNA评分比较 干预前后一般评估、主动肌张力、被动肌张力、原始反射及行为能力评分的主效应差异有统计学意义(P<0.05)，两组间各指标的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；各指标组间和时点间存在交互作用(P<0.01)，两组干预前后各指标的变化幅度不同，两组干预6月龄、干预12月龄高于干预前，干预12月龄高于干预6月龄，且干预6月龄、干预12月龄观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组早产脑损伤患儿不同月龄NBNA评分比较 (分，

2.2两组患儿不同月龄DQ评分比较 干预前后大运动、精细动作、适应能力、语言、社交能力评分的主效应差异有统计学意义(P<0.05)，两组间各指标的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；各指标组间和时点间存在交互作用(P<0.05)，两组干预前后各指标的变化幅度不同，两组干预6月龄、干预12月龄高于干预前，干预12月龄高于干预6月龄，且干预6月龄、干预12月龄观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组早产脑损伤患儿不同月龄DQ评分比较 (分，

2.3两组患儿随访期间后遗症发生情况比较 两组患儿治疗后均随访6个月，随访期间观察组共失访2例，对照组失访3例，总随访率为95.83%(115/120)。观察组患儿总后遗症发生率低于对照组(χ2=4.388，P=0.036)，见表4。

表4 两组早产脑损伤患儿随访期间后遗症发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

早产儿因自身脑发育及血管自主调节能力不完善，加之窒息、脓毒血症、机械通气等多种不良因素的影响，其脑损伤发生率不断增加，严重影响患儿生命质量。在婴幼儿期，大脑发育具有良好的可塑性。早产脑损伤患儿若能早期得到系统干预，接受外界环境的良性刺激，则可促进患儿神经突触及大脑发育，激发患儿潜力，改善大脑结构和功能发育，降低肢体或智力残疾的发生风险。

早期干预是临床常用于纠正出现或可能出现发育偏离正常患儿的综合康复手段。现有研究表明，早期综合干预可促进早产儿神经功能修复，减少脑瘫、癫痫等神经系统后遗症的发生[13-14]。本研究结果显示，对照组干预后NBNA评分及DQ评分均有改善，且后遗症发生率为17.54%(10/57)。表明早期综合干预可改善患儿神经行为，促进神经系统发育，且后遗症发生率低于相关报道的常规干预发生率[15]。早期综合干预围绕患儿神经功能发育的关键时期，通过黑白卡、柔和音乐、全身抚摸、巴氏球前后晃动等认知功能训练，促进患儿视觉、听觉、触觉及前庭发育，同时采用翻身、俯爬、游泳等主(被)动运动，改善患儿运动功能，给予患儿脑组织病变区域良性刺激，减少神经细胞凋亡，促进脑组织修复，进而改善患儿预后效果。

穴位按摩是中医重要的康复治疗手段，在小儿脑瘫、听力损伤、疝气等均有应用，临床疗效确切[16-18]。按摩穴位可促进早产脑损伤患儿肢体血液循环，改善中枢外周神经传导功能，濡养患儿肢体及其筋脉，进而达到舒筋活络、扶正祛邪、行气活血的目的[19-21]。本研究根据近治作用原理，在早期综合干预的基础上实施穴位按摩，结果显示观察组6月龄、12月龄NBNA及DQ各项目评分均高于对照组。表明，基于穴位按摩的早期综合干预更能改善早产脑损伤患儿的神经行为，促进早产脑损伤患儿大脑功能修复，改善患儿视觉、触觉、听觉及运动功能，提高患儿预后效果。本研究对患儿头部、上肢、下肢采用穴位按摩，促进患儿全身各部位的血液循环，使脑损伤病灶处重新建立脑血管侧支循环，增加脑血流灌注，缓解病灶对患儿神经功能的损伤，同时，对翻身、俯爬困难的患儿采用穴位刺激的方法，引导或协助患儿头(臂)控式翻身，促进前臂俯爬和足趾蹬地动作形成，改善早产脑损伤患儿中枢外周神经传导功能，形成运动传导通路，进而改善患儿神经行为和智能发育。另外，本研究采用Bobath康复技术及作业治疗纠正患儿异常姿势，改善患儿关节活动及手部精细动作，促进大脑运动功能的修复，减少脑性瘫痪的发生，达到康复目的。本研究结果显示，观察组治疗后随访6个月的脑性瘫痪、癫痫、智力低下等后遗症的发生率低于对照组。表明基于穴位按摩的早期综合干预能更有效地改善早产脑损伤患儿的预后，其机制可能是早期干预可逆向改善患儿姿势和肌张力，使损伤的大脑在良性刺激下得到功能的有效代偿，充分开发大脑潜能，促进患儿行为发育，进而减少后遗症的发生。另外，穴位按摩可以促使脑损伤患儿大脑侧支循环的建立，改善神经传导功能，纠正不良姿势，提高肌张力，促进患儿运动功能的恢复，同时通过12个月的不断反复强化，减少患儿关节畸形、软组织痉挛等的发生，促进患儿康复。但本研究样本量有限，随访时间较短，无法判断穴位按摩对患儿远期后遗症的影响，下一步将增大样本量，争取多中心研究，延长随访时间，进一步阐释穴位按摩对早产脑损伤患儿后遗症的影响。

综上所述，基于穴位按摩的早期综合干预可改善早产脑损伤患儿NBNA及DQ各项目评分，减少脑性瘫痪、癫痫等后遗症的发生，改善患儿的预后。