首次急性ST段抬高型心肌梗死行经皮冠状动脉介入术后心动过缓发生情况及危险因素分析

夏旭东，贾凯侠

长安医院(西安 710016)

急性ST段抬高型心肌梗死(AcuteST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)是心血管内科临床治疗常见疾病，该病的发生可能与过度劳累、情绪剧烈变化、不良生活习惯及温度差异等因素有关[1-2]，患者发病后短时间内可能出现心力衰竭并发症发生，自身生命安全可能受到威胁[3]，因此及时明确针对性治疗方案尤为重要。目前临床针对STEMI多采用经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention，PCI)治疗，虽上述手术治疗方式的应用可有效改善患者临床症状，但部分患者可能在术后出现心动过缓，进而导致其疾病风险程度增加[4-5]，因此就需明确心动过缓发生的危险因素并予以防治。此次研究共选取我院近期收治的224例患者，就心动过缓的主要危险因素进行分析，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我院近期收治的STEMI患者224例，其中男117例，女107例，年龄48～79岁，平均(61.24±5.36)岁。其中检出心动过缓的52例患者纳入心动过缓组，另172例患者纳入正常组。所有研究对象均符合《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》[6]中相关诊断标准，患者入院后均接受常规检查，并结合临床表现确诊，患者年龄≥18岁，意识清晰，无沟通交流障碍，对此次研究知情且自愿签署同意书，此次研究已获得我院伦理委员会审批。排除标准：①既往存在心脏系统疾病者；②病案资料缺失者；③存在凝血功能障碍者；④合并有严重感染性疾病者；⑤合并有神经系统疾病者；⑥合并恶性肿瘤及其他高危疾病者；⑦研究依从性偏低者。

2 研究方法

2.1 冠状动脉造影：所有研究对象在入院后均实施常规冠状动脉造影，造影前需取阿司匹林300 mg以及波立维300～600 mg进行口服治疗，后选取3000～5000 U普通肝素进行静脉推注治疗。冠状动脉造影过程中使用Judkins 法经股动脉或桡动脉行冠状动脉造影，患者选择2个或2个以上体位投照，最终造影结果由2名资深影像学医师进行阅片分析。

2.2 观察项目：观察项目包括：性别(男性/女性)、年龄(≥60岁/<60岁)、心绞痛史(有/无)、高血压史(有/无)、糖尿病史(有/无)、吸烟史(有/无)、钙离子拮抗剂使用(有/无)、ACEI/ARB药物使用(有/无)、β受体拮抗剂使用(有/无)、血管病变情况(单支/多支)、罪犯血管位置(左前降支/右冠状动脉/左回旋支)、罪犯血管闭塞情况(未完全闭塞/完全闭塞)、术前心室颤动发生情况(发生/未发生)、术中血液复流情况(复流/未复流)。

2.3 实验室检查：左室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、总胆固醇(Total cholesterol，TC)、糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin，GHb)、纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)、尿素(Urea，BU)、肌酐(Creatinine，CRE)、尿酸(Uric acid，UA)、血钙(Blood calcium，SC)、血糖(Blood sugar，Glu)、白细胞含量(Leukocyte content,WBC)、中性粒细胞百分比(Percentage of neutrophils，N%)以及血红蛋白(Hemoglobin，Hb)水平，上述除左室射血分数外的其他指标的测量均需在患者晨间空腹状态下进行，取其肘静脉血液 5 ml，在3000 r/min的条件下进行离心处理，后对相应指标进行检测，连续检测3次，其平均值作为最终检测结果。

2.4 心动过缓诊断：若患者手术治疗后持续性心率低于60次/min则可定义为术后心动过缓。

结 果

1 心动过缓发生情况分析 此次研究收治的224例患者均顺利完成PCI治疗，术后共52例患者被判定为心动过缓，发生率为23.21%。其中窦性心动过缓28例、房室传导阻滞5例、交界性逸搏心律3例、未明确描述性质的16例。

2 临床特征分析 临床特征单因素分析结果表明：STEMI患者行PCI治疗后的心动过缓的发生主要与罪犯血管位置以及术中血液复流情况有关(P<0.05)，见表1。

表1 临床特征单因素分析[例(%)]

3 实验室指标单因素比较 对两组各项实验室指标的差异情况进行分析，结果表明：心动过缓组HDL-C表达水平明显高于正常组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 实验室指标单因素比较

续 表

4 多因素分析 将临床特征单因素分析以及实验室指标单因素分析中存在统计学意义的项目纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果表明：罪犯血管位置右冠状动脉或左回旋支以及术中无复流的发生均属于心动过缓的危险因素(P<0.05)，见表 3。

表3 多因素分析结果统计

讨 论

STEMI属于临床治疗常见病与多发病，该病发病时间短，进展速度快，患者患病后身心健康与生命安全受到的威胁程度较高，因此及时制定针对性的治疗方案就显得尤为重要。目前临床针对STEMI患者多采用PCI治疗，该治疗模式的应用对患者治疗结局及预后情况的改善均具有重要价值[7]，但长期研究发现，部分患者在实施上述治疗后可能出现不同程度的心动过缓，心动过缓症状的发生可能导致患者病情加重，增加患者原发疾病的风险程度，最终导致治疗失败[8-9]。近期有学者指出，针对STEMI临床治疗时，通过对其临床特征以及诸多实验室指标进行分析，明确导致其心动过缓现象发生的潜在危险因素并指定相应的干预措施，由此可降低STEMI患者PCI治疗后心动过缓发生风险，进而提升治疗效果，改善治疗结局[10-11]。

此次研究笔者为明确STEMI患者实施PCI治疗后心动过缓现象发生的具体危险因素，结果表明：诸多临床特征指标中，罪犯血管位置以及术中血液复流情况可能对患者心动过缓发生风险造成影响；而各项实验室指标中，HDL-C的异常表达可能导致患者心动过缓发生风险增加；后续的多因素分析证实，罪犯血管位置为右冠状动脉、术中无复流均属于心动过缓发生的主要危险因素。以往的研究中，有学者认为，心动过缓主要是由多种病理机制共同作用下形成的，但就主要的影响因素并未明确，临床中针对患者心动过缓危险因素进行及早干预，可最大程度降低其术后心动过缓现象发生风险，进而提高患者临床治疗安全性，对STEMI患者治疗结局及预后情况的改善均具有重要意义[12-13]。此次研究中将罪犯血管位置为右冠状动脉、术中无复流等项目作为PCI治疗后心动过缓现象发生的危险因素，推测将罪犯血管位置为右冠状动脉纳入危险因素的主要原因为：右冠状动脉本身对窦房结具有较强的供血能力，而右冠状动脉病变情况的发生可能导致供血不足，进而引发缺血再灌注，最终诱导窦房结细胞死亡，因此患者在出现右冠状动脉损伤后心率可能受到影响，导致心动过缓情况发生。除此之外，右冠状动脉主要存在的范围内还具有丰富的迷走神经纤维，缺血再灌注现象的发生可能会使副交感神经兴奋程度升高，而交感神经兴奋程度明显降低，最终在一系列反应下导致外周血管出现扩张、血压水平降低，进而导致心动过缓现象发生，因此针对STEMI患者进行临床治疗时，通过对其右冠状动脉损伤情况进行检测可一定程度判断心动过缓发生风险，而针对出现右冠状动脉损伤的患者则可采用阿托品等交感神经阻滞剂进行预防治疗。术中无复流现象的发生涉及到较为复杂的生理机制，主要包括有：远端动脉栓塞、缺血再灌注损伤、固有的冠状动脉微循环障碍及个体易感性等，现阶段临床中针对患者术中复流情况的诊断多采用冠状动脉造影，此次研究中笔者将术中复流纳入危险因素的主要原因为：术中无复流情况的发生主要与微血栓以及缺血再灌注损伤有关，考虑到心率失常可能受到再灌注影响，因此较多的学者将心率失常作为冠状动脉再通的治疗指标，而冠状动脉再通后可能导致微栓子脱落，进而使血管微循环出现障碍，再灌注心率失常主要作为微循环持续性缺血的指标[14-15]，进而直接说明了STEMI患者PCI治疗过程中出现无复流现象后，可能会在术后出现再灌注心率失常，最终表现为心动过缓。综合上述结论进行过分析，笔者认为临床针对STEMI患者进行治疗时，需对其罪犯血管位置以及术中复流情况的进行明确，后结合患者自身情况指定相应的预防措施，在保证其临床治疗安全性的同时，最大程度提高临床治疗效果，改善治疗结局及预后。

综上所述，STEMI患者PCI治疗后心动过缓症状发生率较高，因此可在STEMI患者治疗前对其心动过缓危险因素进行明确，后制定相应的治疗方案进行干预，最终提高临床疗效，保证患者在院治疗安全性。