经皮肝穿刺胆道外引流治疗恶性梗阻性黄疸疗效及对患者细胞免疫功能、血清直接胆红素、超敏C反应蛋白水平的影响*

张 蓓,答秀维，张 乐

空军军医大学唐都医院疼痛科(西安 710038)

恶性梗阻性黄疸(Malignant obstructive jaundice,MOJ)是由于消化系统恶性肿瘤压迫或侵犯肝管、胆总管引起胆汁排泄受阻，血清胆红素水平异常增高所引起[1]。MOJ具有起病隐匿的特点，在早期常出现巩膜及皮肤黄染的症状，随着病情的进行性发展可出现继发感染、消化道症状及肝功能损害等，严重影响患者生存质量与预后[2]。因此，积极、有效的治疗手段对于减轻MOJ症状和降低血清胆红素水平很有必要。经皮肝穿刺胆管引流术(Percutaneous transhepatic cholangial drain-age,PTCD)作为一种非手术治疗手段，具有操作简单、退黄效果好的特点，可明显改善临床症状，提高患者生存质量，主要适用于不能采取根治性手术治疗的MOJ患者[3]。近期的研究显示[4]，PTCD的治疗可能对MOJ患者的免疫功能具有改善作用，但目前关于PTCD对MOJ患者免疫功能及炎症反应影响的研究鲜少有见报道。基于此，本研究探讨PTCD治疗MOJ患者的临床疗效及对细胞免疫功能、血清直接胆红素(Direct bilirubin,DBIL)、超敏C反应蛋白(Hypersensitive C reactive protein,hs-CRP)水平的影响，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2017年1月至2019年10月期间收治的96例MOJ患者作为研究对象。病例纳入标准：①结合临床症状、B超、MRI等影像学检查，符合恶性梗阻性黄疸诊断标准[5]者；②自愿或同意行PTCD治疗者；③预期生存时间≥1个月者。排除标准：①非癌性梗阻者；②合并活动性肝炎、肝细胞性黄疸者；③全身免疫性疾病、凝血功能障碍者；④合并严重心、肺、肾功能障碍、恶性肿瘤者；⑤存在精神疾病、言语沟通和意识障碍者。本研究获得所有患者的知情同意，并经本院医学伦理委员会批准。依据随机数字表法将96例患者随机分为两组，分别为观察组和对照组各48例。比较两组性别、年龄、病程和肝功能Child-Pugh分级等一般资料数据，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2 治疗方法

2.1 对照组：开腹手术引流治疗，术前依据患者不同的梗阻部位实施不同形式的引流术及手术治疗。

2.2 观察组：PTCD介入治疗，具体操作方法为：患者取平卧位，于超声引导下选取穿刺点，局麻处理后经皮肝穿刺胆道，并注入对比剂，有效送入导丝和5F扩张器，同时顺着导丝置入相应胆道支架。术毕留置胆管外引流管，将其间断夹闭，7 d后若支架彻底膨胀且未发生移位则将其拔除。术后监测患者肝功能、淀粉酶等指标，常规予以抗感染、抗肿瘤、保肝退黄等对症治疗措施，并进行营养支持。两组均进行至少3个月的门诊及电话随访。

3 观察指标

3.1 疗效判定标准[6]： 在术后1周评估患者治疗疗效：显效：临床症状明显改善，患者食欲增加，血清总胆红素(Total bilirubin,TBIL)恢复正常或较治疗前下降≥50%；有效：临床症状有所改善，血清TBIL较治疗前下降30%～50%；无效：治疗后临床症状和体征无明显改善，或出现加重，血清TBIL水平下降<30%者。总有效率=显效率+有效率。

3.2 肝功能指标与hs-CRP水平：两组患者分别于术前、术后1周采集空腹12 h后(清晨)静脉血，经3000 r/min离心5 min，取上清液。使用迈瑞BS-820全自动生化分析仪检测谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)、DBIL、谷草转氨酶(Aspartate aminotransferase,AST)和TBIL水平，并采用酶联免疫法检测患者血清hs-CRP水平。

3.3 细胞免疫功能：分别于术前和术后1周，采集患者静脉血2 ml检测T淋巴细胞亚群CD3+、辅助性T细胞CD4+和细胞毒性T细胞CD8+水平，均采用美国贝克曼库尔特公司的流式细胞仪进行检测。

3.4 术后并发症发生情况：记录两组在术后3个月内可能出现的切口感染、急性胆管炎、急性胰腺炎、引流管阻塞等并发症情况，计算并发症发生率。

结 果

1 两组治疗疗效比较 经治疗后，观察组的总有效率91.67%比对照组的75.00%明显更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗疗效比较[例(%)]

2 两组肝功能指标与hs-CRP水平比较 经手术治疗，两组hs-CRP、ALT、AST、DBIL和TBIL水平均明显低于治疗前(P<0.05)，且观察组DBIL、TBIL和hs-CRP均低于对照组(P<0.05)，ALT与AST水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组肝功能指标与hs-CRP水平比较

3 两组治疗前后细胞免疫水平比较 治疗后，观察组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均高于治疗前(P<0.05)，且观察组CD3+、CD4+占比和CD4+/CD8+均比对照组更高(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后细胞免疫水平比较

4 两组术后不良反应比较 两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后不良反应比较 [例(%)]

讨 论

近年来，随着胰腺癌等消化系统恶性肿瘤发病率的逐年升高，MOJ发生率亦随之升高。MOJ的发生可是患者血液胆红素水平升高，引起，其病情可进行性发展，造成肝功能损害，最终导致肝、肾功能衰竭，威胁人类身体健康[7]。手术是肿瘤疾病有效的治疗手段，然而MOJ病情进展缓慢，患者大多不易察觉且不受重视，临床上就诊时已到达晚期，错过了根治性手术最佳治疗时机，常需采用PTCD等非手术治疗[8]。PTCD则是其中一种姑息性介入治疗方法，能明显解除胆道梗阻，降低血液胆红素水平，消退黄疸。最近的研究还显示，PTCD手术还可可能对于患者免疫功能的恢复起到一定促进作用，有助于改善患者生存质量和延长生存时间[9]。

本研究结果显示，观察组经治疗后的总有效率91.67%比对照组的75.00%明显更高，且观察组DBIL、TBIL、hs-CRP均低于对照组，表明PTCD治疗MOJ患者，相比于开腹式引流术明显降低了血清胆红素和炎症反应水平，提升了手术治疗疗效。由于PTCD可以实现对患者扩张胆管的多次穿刺引流，特别是对于左右肝管侵犯的需要分别在左右肝管放置引流管的肝门部胆管癌，能够更充分、有效地实现胆汁引流，从而获得更好的消退黄疸、降低DBIL和TBIL水平的效果[10]。hs-CRP是一种公认的炎性标志因子，能敏感的反映机体的炎症反应情况[11-12]。MOJ患者常可能发生胆道感染等情况，在急性感染时患者血清hs-CRP迅速升高；当接收PTCD治疗后，患者血清毒素水平得以降低，机体炎症反应得到控制后hs-CRP则恢复至正常水平。但PTCD术后仍可造成一定的并发症发生率，如出血、切口感染、胃肠道功能紊乱等。本研究中两组术后并发症发生率没有明显差异，均不超过20%，与胡颖等[13]的研究结果较为一致。

在细胞免疫方面，本研究结果显示，治疗后，观察组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均高于治疗前(P<0.05)，且观察组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均高于对照组，可见观察组较好的细胞免疫改善效果。CD3+、CD4+细胞占比和CD4+/CD8+低于正常范围则提示机体对恶性肿瘤细胞的免疫力低下。一方面，PTCD治疗通过解除了胆道梗阻使肝脏血流得以恢复，增强了肝脏代谢和巨噬细胞功能，使活化TH细胞增多，T细胞亚群逐渐恢复，改善了患者的免疫功能[14-15]。另一方面，术后细胞免疫功能的改善效果更好可能与PTCD对组织形成的创伤小、术后疼痛小等因素有关[16]。由于PTCD形成的创伤小，术中出血少，患者机体对术中操作表现出的应激反应不如开腹式引流术明显，减少了对机体免疫力的抑制[17]。PTCD以操作简便、见效快、组织创伤小、适应范围广等优势已逐渐成为除手术治疗之外的首选治疗手段。

综上所述，采用PTCD治疗MOJ患者具有较好的治疗疗效，可明显降低血清DBIL和hs-CRP水平，并改善患者细胞免疫功能。