乳蛋白部分水解配方奶粉在过敏高风险新生儿的临床研究

魏克伦，郝丽红，刘 雷，俞志凌，郑安洁，王珊珊

0 引言

婴幼儿胃肠道发育不成熟，消化吸收能力弱，因此,容易发生食物引起的过敏性反应、消化功能紊乱、胃肠道不适等疾病。其中，牛奶蛋白是引起婴儿期食物过敏的主要因素。母乳喂养是降低或避免过敏反应的最佳方式，但很多情况下母乳喂养难以实现，需用配方奶粉代替。但是，普通配方奶粉中的大分子蛋白易穿过肠壁进入血液中引起过敏反应。而水解蛋白配方奶是将高致敏性的大分子牛奶蛋白经过酶切水解等处理工艺，生成分子量较小的短肽及游离氨基酸，可改善胃肠道耐受性，降低婴儿对配方奶粉的过敏反应[1]。德国婴儿营养干预研究(German infant nutritional intervention，GINI)结果显示,并不是所有的水解蛋白配方都可以在确保婴儿正常发育的前提下，具有同等的预防过敏性疾病的效果[2]。其中，主要包含分子质量低于5 kDa肽段的乳蛋白部分水解配方奶粉(Partially hydrolyzed formulas，pHFs)[3]可与母乳一样安全，甚至还可改善胃排空，降低胃绞痛的发生率，以及改善其他常见的胃肠道功能性症状[4]。因此，在确保婴儿正常发育的前提下，pHFs可能可以作为母乳的替代品，降低其食物过敏的发生率。但对于过敏反应的研究结果尚不一致，因此,本研究选取天津市和沈阳市作为调查现场，对具有过敏高风险遗传背景的新生儿进行喂养干预，分析pHFs对体格发育和过敏反应的影响，为提高过敏高风险遗传背景新生儿的健康提供科学依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 以2019年1-9月在天津市和沈阳市各级妇产医院和综合性医院产科出生的新生儿作为研究对象。纳入标准：①单胎，胎龄≥37周且<42周；出生体重≥2 500 g且<4 000 g；②产前问卷调查显示新生儿存在过敏高风险遗传背景(父母、祖父母或者外祖父母存在过敏性疾病)；③家属知情并同意参与本研究。排除标准：①先天性遗传代谢病、先天性心脏病、消化道畸形或内分泌异常；②围生期窒息；③宫内发育迟缓；④新生儿期行各种外科手术治疗者。

1.2 研究内容和方法 本研究为真实世界临床对照试验，所有纳入研究的新生儿依据家属意愿进入普通配方奶喂养组(A组)、母乳喂养组(B组)和pHFs喂养组(C组)。其中，B组为全母乳喂养或者混合喂养中母乳所占比例超过80%。本研究使用的pHFs由北安宜品努卡乳业有限公司免费提供，产品参数如下：热量65 kcal/100 ml，蛋白含量1.66 g/100 ml，铁含量0.57 mg/100 ml，钙含量50.6 mg/100 ml，MCT添加量占总脂肪16%，平均分子量2 046 D。

新生儿出生后4周和12周的随访在中国医科大学附属盛京医院、天津市儿童医院和沈阳市安联妇婴医院进行，包括婴儿体格发育情况(体重、身长、头围)；过敏反应情况(皮肤症状、呼吸道症状、消化道症状和严重过敏疾病)，并采用酶联免疫测定法对发生过敏反应的婴儿进行血清食物过敏原IgE检测；粪便常规潜血检测。若新生儿出现因喂养导致的过敏反应时，根据医嘱变更喂养方式，变更后则不继续随访。所有纳入新生儿的监护人均签署知情同意书。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料中符合正态分布的以均数±标准差表示；计量资料中胎龄、母亲年龄、出生体重等指标虽不符合正态分布，但由于样本量较大且直方图近似正态分布，仍采用均数±标准差表示，三组间比较采用单因素ANOVA检验，两两比较采用Bonferroni检验。IgE水平不符合正态分布，采用中位数(四分位数)表示，三组间比较采用K-W检验。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用卡方检验。体格发育指标的比较采用多因素广义估计方程分析，探讨时间和喂养方式对体格发育指标的影响。血红蛋白水平改变的比较采用配对t检验。过敏反应的比较采用单因素和多因素Logistic回归分析，探讨喂养方式对过敏反应的影响。检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入过敏高风险遗传背景新生儿806例，其中A组84例，B组362例，C组360例。C组的母亲年龄略高于A组和B组，其他指标在三组间差异无统计学意义。见表1。

表1 三组一般人口学与出生体格发育指标比较

2.2 体格发育情况 806例新生儿的出生体重、身长、头围分别为(3 362.6±412.9)g、(50.2±1.6)cm和(34.3±1.1)cm，三组间比较差异无统计学意义。随着时间的变化，体重、身长、头围稳定增长(P<0.000 1)，12周分别达到(7 190.7±714.3)g、(59.5±2.7)cm和(39.2±1.6)cm，但三组间比较差异仍无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组出生到12周体格发育情况

2.3 过敏反应情况 806例新生儿中共有196例发生过敏反应，三组间比较差异有统计学意义(P=0.002 1)，其中C组(69例，占19.2%)低于A组(30例，占35.7%，P=0.001)和B组(97例，占26.8%，P=0.009)。只对其中52例新生儿成功进行了食物过敏原IgE检测，中位数为247.5(167.5，332.5)IU/ml，三组间比较差异无统计学意义(P=0.321)。牛奶蛋白过敏的发生率在A组、B组及C组分别是13.1%、6.9%和6.5%，三组间比较差异有统计学意义(P=0.013)，A组高于C组(P=0.006)。采用单变量Logistic回归分析建立模型，结果显示，C组发生过敏反应的风险是A组的0.43倍(OR=0.43，95%CI：0.25～0.72，P=0.001 3)。校正性别、分娩方式、胎龄、出生体重和母亲年龄因素后，pHFs喂养和母乳喂养发生过敏反应的风险仅为普通配方奶喂养的0.28和0.26(OR=0.28，95%CI：0.12～0.66，P=0.003 8；OR=0.26，95%CI：0.11～0.62，P=0.002 6)。

过敏反应中发生例数最高的分别为湿疹(123例)、腹泻(63例)和呕吐(30例)，皮疹、风团、腹泻和便血比例三组间比较差异有统计学意义。单变量Logistic回归分析结果显示，C组发生皮疹、风团、腹泻和便血的风险分别是A组的0.08、0.22、0.31和0.26倍(OR=0.08，95%CI:0.01～0.73，P=0.025 9；OR=0.22，95%CI:0.06～0.79，P=0.019 7；OR=0.31，95%CI:0.14～0.69，P=0.004 4；OR=0.26，95%CI:0.08～0.79，P=0.017 4)。多变量Logistic回归分析结果显示，C组发生皮疹、风团、腹泻和便血的风险分别是A组的0.07、0.22、0.33、0.31倍(OR=0.07，95%CI：0.01～0.70，P=0.023 4；OR=0.22，95%CI：0.06～0.82，P=0.024 1；OR=0.33，95%CI:0.14～0.77，P=0.010 0；OR=0.31，95%CI:0.10～1.01，P=0.051 4)，母乳喂养发生风团和便血的风险分别是A组的0.26和0.28倍(OR=0.26，95%CI:0.07～0.98，P=0.046 9；OR=0.28，95%CI:0.09～0.85，P=0.024 6)。见表3、表4。

2.4 血红蛋白 血红蛋白含量在三组均出现下降，但三组间比较差异无统计学意义(P=0.723 1)。见表5。

表3 三组过敏反应发生比例[例(%)]

表4 过敏反应的Logistic回归分析

表5 三组间4周和12周血红蛋白比较

3 讨论

由于新生儿的各个免疫器官功能不够完善，一部分新生儿会对奶粉中的大分子牛奶蛋白(主要是酪蛋白、α-乳清蛋白、β-乳球蛋白等)产生变态反应，报道显示我国南方婴儿期牛奶蛋白过敏性疾病发病率约为2.69%[5]。因此，对于新生儿，尤其是有过敏性疾病家族史的高风险新生儿，建议选择水解蛋白配方奶进行喂养。水解蛋白配方奶的蛋白质经过水解形成容易被婴儿消化道所接受的短肽，在此过程并未改变其营养价值，可以满足婴儿的体格发育，并且降低了蛋白的抗原性，从而减少婴儿过敏的风险。

本研究发现，A组、B组和C组婴儿0～3个月的体重、身长和头围差异无统计学意义，4周和12周时血红蛋白含量在三组间差异亦无统计学意义，表明pHFs喂养可以满足婴幼儿0～3个月正常体格发育需求。Vandenplas等[4]的综述显示，在任何人群中使用pHFs均无体格发育不良的危害，包括无过敏疾病风险的非纯母乳喂养婴儿。GINI报道，出生4个月内采用部分水解乳清蛋白配方奶喂养的婴儿不止在出生后1年内BMI增长与母乳喂养或普通配方奶喂养没有差异，甚至在此后直到10岁的绝对BMI和WHO年龄标准化BMI轨迹与母乳喂养或普通配方奶喂养婴儿均没有显著差异[6]。因此，本研究结果和以往研究均表明，常规使用pHFs喂养可以满足婴儿的短期正常生长需求[3]；但其长期发展及健康结果仍需要更多有力的随机对照试验数据证实[7]。

对于总体过敏反应，本研究结果显示，C组过敏反应发生率(19.2%)显著低于B组(26.8%，P=0.009)和A组(35.7%，P=0.001)。单因素Logistic回归显示，相比于普通配方奶喂养，pHFs喂养可以降低57%的过敏反应发生风险(OR=0.43，95%CI:0.25～0.72，P=0.001 3)；在校正婴儿性别、分娩方式、胎龄、出生体重和母亲年龄后，pHFs喂养可降低72%的过敏反应发生风险(OR=0.28，95%CI:0.12～0.66，P=0.003 8)，与母乳喂养的作用相似(OR=0.26，95%CI:0.11～0.62，P=0.002 6)。这提示pHFs对过敏高危婴儿的过敏反应有预防作用。Szajewska等[8]的Meta分析报告也证明，与普通配方奶相比，使用pHFs可显著降低0～3岁甚至更长时间过敏性疾病的风险。多项干预研究的Meta分析结果也显示，相比于普通配方奶，pHF-乳清蛋白(Whey，W)可以降低婴儿期过敏反应(RR=0.77，95%CI:0.59～1.00)，但对儿童期过敏反应则无明显影响(RR=0.68，95%CI:0.31～1.52)；而pHF-酪蛋白(Casein，C)对婴儿期和儿童期过敏反应均无影响[9]。对于部分水解蛋白预防过敏的原因，Kiewiet等[10]动物实验表明，这可能是通过增加全身免疫系统的调节细胞群，预防肠道免疫器官中Th1总量增加和Th17的激活实现的。

本研究出现的过敏反应中，发生率最高的是湿疹，即特应性皮炎，发生率为15.3%。Szajewska等[8]的Meta分析和Sauser等[11]的综述显示，使用pHFs可显著降低湿疹的发病风险。欧洲过敏和临床免疫学会及欧洲小儿胃肠、肝病和营养学会也提出建议：对于高过敏风险的婴儿，使用部分水解蛋白配方预防过敏有效，特别是对于婴儿早期的牛奶蛋白过敏和湿疹。我国的新生儿营养支持临床应用指南中提出，水解配方可以诱导免疫耐受。但是本研究的多因素Logistic回归未发现pHFs有降低3个月内湿疹发生风险的作用(OR=0.80，95%CI：0.35～1.81，P=0.586 2)。Cochrane数据库Meta分析结果也显示，pHF-W并不能降低婴儿期和儿童期湿疹的发病风险[9]。Boyle等[12]的Meta分析报告显示，对于过敏高危婴儿的0～4岁湿疹风险，pHFs的改变不具有统计学意义(OR=0.84，95%CI：0.67～1.07)。对于其他过敏反应，例如哮喘、鼻炎，Cochrane数据库Meta分析也未见统计学差异[9]。虽然本研究结果显示pHFs可以降低3个月内皮疹、风团、腹泻和便血的发生风险(多因素Logistic回归分析显示，OR分别为0.07、0.22、0.31、0.33，P值分别为0.023 4、0.024 1、0.010 0、0.051 4)；但由于患者人数较少，置信区间较宽(多因素Logistic回归分析95%CI为0.01～0.70、0.06～0.82、0.14～0.77和0.10～1.01)，仍需扩大样本量以获得更可信的结果。

因此，可以建议在不能完全母乳喂养的过敏高风险婴儿中使用pHFs进行早期喂养，这既可以满足婴儿短期和长期的体格发育需求，还可以在一定程度上预防各种大分子蛋白带来的过敏反应。

致谢：感谢在本项目研究过程中北安宜品努卡乳业有限公司宜品怡贝给予的大力支持和帮助，感谢沈阳和天津参加本研究的所有医务工作者的辛勤工作！