急性缺血性卒中患者发生院内消化道出血的危险因素分析

刘佳，吴建维

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一种常见的脑血管疾病，消化道出血是其常见且严重的一种并发症。研究表明消化道出血显著增加AIS患者1年死亡和预后不良风险[1]，给社会和患者家庭带来沉重的经济负担。但既往关于卒中后消化道出血的研究多数来自于欧美人群，国内相关研究较少，且多为小样本回顾性分析。本研究利用首都医科大学附属北京天坛医院急性卒中院内并发症（inhospital medical complication after acute stroke，iMCAS）前瞻性登记数据库[2]，分析AIS患者住院期间消化道出血的发生率、发生时间和相关危险因素，为临床诊疗提供依据。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 本研究人群来自于2014-2016年首都医科大学附属北京天坛医院的iMCAS研究[2]，iMCAS是一项急性卒中前瞻性登记队列研究。入组标准：①年龄≥18岁；②根据世界卫生组织标准[3]，诊断为AIS的住院患者，并经头颅CT/MRI证实；③发病到住院时间≤7 d；④患者或家属签署知情同意书。iMCAS研究通过北京天坛医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 院内消化道出血的诊断标准：住院期间发生鲜血或咖啡样呕吐、黑便、便血等症状，所有消化道出血病例，使用内窥镜检查出血的原因和来源[4-5]。根据患者住院期间是否发生消化道出血，分为两组。

1.3 数据收集 本研究从iMCAS研究数据库收集入组患者的临床资料，包括：①人口学信息：年龄和性别。②卒中危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、冠心病、卒中史、吸烟及饮酒史。吸烟指一生中连续或累积吸烟6个月以上者，每天吸烟至少1支。饮酒分为不饮酒、适量饮酒、中-重度饮酒，其中适量饮酒指＜2个标准饮酒量/日；中-重度饮酒指≥2个标准饮酒量/日。1个标准饮酒量相当于120 mL（2.5两）葡萄酒、360 mL（1听）啤酒或45 mL（1两左右）白酒。③既往合并疾病：心力衰竭、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、周围动脉病、肝硬化、消化道溃疡、肾功能衰竭、关节炎和肿瘤。④药物治疗史：既往抗血小板药物和抗凝药物治疗史。⑤入院NIHSS评分、入院收缩压、入院舒张压和BMI。⑥入院实验室检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血糖和血肌酐。⑦患者发病至入院天数和住院天数。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.4和SPSS 17.0统计软件进行统计分析。连续变量符合正态分布用表示，不符合正态分布用中位数（四分位数间距）表示；分类变量用例数和百分比表示。单因素分析中，连续变量组间比较采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验，分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验。按照性别、年龄和入院时NIHSS评分分层计算消化道出血的发生率，采用χ2检验比较不同性别的消化道出血发生率，采用Cochran-Armitage趋势性检验，分析消化道出血发生率是否随着年龄、入院时NIHSS评分的增加而增加。多因素分析中，纳入单因素分析中P＜0.2的变量作为自变量，采用多因素Logistic回归模型分析AIS患者发生消化道出血的危险因素，采用后退法进行变量筛选，效应值采用OR和95%CI表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 共纳入1129例AIS患者，年龄范围18～89岁，平均年龄为58.7±12.5岁，男性899例（79.6%），女性230例（20.4%），其中发生消化道出血47例（4.2%）。消化道出血患者平均年龄为60.6±11.36岁，女性10例（21.3%）；无消化道出血患者平均年龄为58.57±12.49岁，女性220例（20.3%）。消化道出血组心房颤动及合并肝硬化的患者比例、入院NIHSS评分、白细胞计数、血红蛋白、LDL-C及血糖水平、住院时间等均高于无消化道出血组，发病至入院时间少于无消化道出血组，差异均有统计学意义；其余变量在两组间差异无统计学意义（表1）。

2.2 消化道出血发生时间和发生率 AIS患者发生卒中至消化道出血确诊时间为5（3～13）d，入院至消化道出血确诊时间平均为4（1～7）d等。

表1 急性缺血性卒中患者是否继发消化道出血的两组临床资料比较

AIS继发消化道出血发生率男性为4.12%，女性为4.35%，差异无统计学意义（P=0.88）；40～49岁年龄段发生率为5.48%，50～59岁年龄段发生率为4.05%，60～69岁年龄段发生率为3.72%，70岁以上患者发生率为5.63%，各年龄组间消化道出血发生率差异无统计学意义（P=0.22）；入院NIHSS评分0～2分患者消化道出血发生率为0.77%，NIHSS评分3～4分发生率为1.19%，NIHSS评分5～8分发生率为4.05%，NIHSS评分＞8分发生率为11.99%，组间差异具有统计学意义（P＜0.001）（表2）。

2.3 急性缺血性卒中继发消化道出血的危险因素分析 多因素Logistic回归模型分析结果显示，合并肝硬化、入院NIHSS评分及白细胞计数高、住院时间长是AIS患者消化道出血发生的独立危险因素（表3）。

表2 急性缺血性卒中继发消化道出血的发生率（按性别、年龄和NIHSS评分分层）

表3 急性缺血性卒中继发消化道出血危险因素分析

3 讨论

缺血性卒中患者常继发消化道出血，有研究结果表明首次缺血性卒中患者急性期发生消化道出血可增加二次卒中、肺栓塞、深静脉血栓等并发症风险，并显著增加患者死亡率[6-7]。因此，缺血性卒中后消化道出血与临床预后不良有较强的相关性，是预后不良的一个预测因素。王拥军等[8]在超过14 000例卒中患者登记研究中还发现缺血性卒中并发消化道出血会显著增加肺部感染的发生率。

美国一项针对AIS患者的大样本量研究显示，消化道出血发生率为1.24%[9]；加拿大的一项包含6853例AIS患者的回顾性研究显示，1.5%的患者在住院期间发生消化道出血[7]；中国台湾地区的一项研究显示，AIS患者中消化道出血发生率接近8%[10]。本研究中，AIS患者消化道出血发生率为4.2%。上述针对不同种族人群的数据提示，亚洲AIS患者中消化道出血的发生率高于欧美人群，推测可能与亚洲人幽门螺旋杆菌感染率较高和人种间遗传因素差异有关。

AIS后继发消化道出血的发病机制尚未完全阐明，AIS后消化道出血的可能影响因素在不同的研究中也有不同的结论。本研究的单因素分析显示，消化道出血组心房颤动及合并肝硬化的患者比例、入院NIHSS评分、白细胞计数、血红蛋白、LDL-C及血糖水平、住院时间等均高于无消化道出血组，发病至入院时间短于无消化道出血组；多因素分析显示只有合并肝硬化、入院NIHSS评分高及白细胞计数高、住院时间长是AIS患者消化道出血发生的独立危险因素。

NIHSS评分是应用最广泛的评估AIS发病严重程度的量表之一，有研究显示，NIHSS评分越高，AIS患者消化道出血发生率也越高，44%的重症患者会继发消化系统溃疡[11]，还有研究显示NIHSS评分较高的AIS患者发生出血转化的风险增高[7]。本研究显示入院时NIHSS评分增高是消化道出血的独立危险因素，与上述研究结果相似。因此，在临床工作中，针对入院时NIHSS评分较高的AIS患者，应警惕消化道出血的发生，宜早期采取预防措施。

本研究还显示白细胞计数增高及合并肝硬化与消化道出血独立相关，而既往有研究显示白细胞增多常见于上消化道出血的患者，并与出血的严重程度有关[13]。肝硬化可能导致门脉高压、食管胃底静脉曲张，并可能导致与肝功能相关的凝血异常，上述机制可能参与了合并肝硬化AIS患者消化道出血的病理生理过程，并导致此类患者消化道出血风险增加。

中国台湾地区的研究显示，消化道出血的发生时间平均为卒中后8.83 d[5]，本研究中AIS发生至消化道出血确诊时间平均为5（3～13）d，入院后至消化道出血确诊时间平均为4（1～7）d，与上述研究结果基本一致，均提示AIS发病1周左右为发生消化道出血的高峰，提示临床工作中在这段时间内要加强消化道出血的专项护理，严密观察病情变化。

本研究存在一定局限性。首先，本研究来自单中心，样本可能具有偏倚性。其次，本研究由于事件数（发生消化道出血）相对较少，可能未能发现实际有预测价值的因素。今后需要更大样本量的前瞻性研究来验证。