动脉夹层所致急性前循环大血管闭塞性卒中血管内治疗疗效分析

张亮，贺雄军，黎凯锋，黎杰，胡明，刘亚杰

颈动脉夹层是青年卒中的常见病因之一[1]，动脉夹层形成时，血管内膜撕裂，血液进入内膜下，导致血管真腔狭窄或闭塞，内膜下血栓形成并脱落导致动脉-动脉栓塞，继而出现血管串联闭塞[2-3]。颈动脉夹层合并颅内血管串联闭塞，溶栓药物到达闭塞部位困难，静脉溶栓效果欠佳[4]。机械取栓被证实在急性前循环大血管闭塞治疗中安全有效，但其研究对象血管闭塞原因主要为心源性栓塞或大动脉粥样硬化，动脉夹层所致血管闭塞的研究较少。动脉夹层基础上的急性大血管闭塞是否适合行血管内治疗尚需更大样本量临床数据支持[5-10]。本研究回顾性分析急性前循环大血管闭塞血管内治疗病例，比较动脉夹层和非动脉夹层（包括动脉粥样硬化、心源性、其他病因等）引起的前循环大血管闭塞血管内治疗安全性和有效性差异，为动脉夹层所致急性大血管闭塞再通治疗临床策略的制订提供数据支持。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2019年1-12月在南方医科大学深圳医院神经内科连续行急诊血管内治疗的前循环大血管闭塞患者。排除研究数据不全的患者，由两名神经介入医师对行急诊血管内治疗患者的临床和影像学资料进行综合评估，分析责任血管闭塞病因，病因诊断意见统一的急性前循环大血管闭塞患者纳入本研究，诊断意见无法统一的患者排除出本研究。

1.2 资料收集 收集患者临床及手术资料，包括年龄、性别、既往史（吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、冠心病、卒中史）、基线NIHSS评分、术前ASPECTS评分及侧支代偿情况（ASITN/SIR分级）、是否静脉溶栓及血管闭塞部位、是否合并串联病变、术中是否血栓逃逸、术中是否使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、是否支架置入、穿刺-血管再通时间、术后血流mTICI、术后24 h内是否发生症状性颅内出血、90 d mRS评分等。

串联病变定义为颈内动脉颅外段病变（完全闭塞或狭窄≥90%）合并颅内主干血管闭塞（颈动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段、大脑前动脉A1/A2段）。血栓逃逸定义为血管再通过程中出现任何未受累区域的血管可见的新发栓塞。

1.3 治疗方法 患者到院后进入卒中绿色通道，行头颅影像学检查并经神经专科医师及神经介入医师评估。按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》，有静脉溶栓指征者签署知情同意书后予rt-PA静脉溶栓治疗，有血管内治疗指征者签署知情同意书后行血管内治疗。

血管内治疗包括支架拉栓、导管抽栓、球囊扩张和支架置入术，本中心由5年以上神经介入经验的医师进行神经介入手术。进行球囊扩张和（或）支架置入的患者，术中立即通过微量泵静脉泵入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）。所有患者在术后24 h内复查颅脑CT+CTA以判断是否存在颅内出血及血管再闭塞。使用替罗非班的患者在颅脑CT排除颅内出血后将替罗非班替换为双联抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，叠加4 h）。

1.4 影像及血管闭塞病因评估 两名神经介入专家对急诊行血管内治疗患者的临床和影像学资料进行分析，判断血管闭塞病因和血管再通情况。青年卒中，伴有颈部按摩或外伤史及颈部疼痛，血管影像显示“双腔征”“瓣膜征”“火焰征”、血管局部扩张、造影剂滞留，术中导丝反复进入假腔等特征支持动脉夹层病因的判断。当取栓后闭塞部位存在固定局限性狭窄，狭窄程度≥50%，闭塞病因归为动脉粥样硬化；有心房颤动、卵圆孔未闭等心源性栓塞危险因素，取栓后血管形态正常患者归为心源性栓塞；对于不符合上述条件的患者，病因归于其他病因。

1.5 结局评估 主要疗效评估指标为患者术后90 d良好预后率，良好预后定义为mRS评分≤2分。安全评估指标为术后24 h内症状性颅内出血率，症状性颅内出血定义为CT证实的脑实质内、脑室、蛛网膜下腔的出血，且NIHSS评分增加≥4分。血管再通效率指标为动脉穿刺-血管再通时间，血管成功再通定义为mTICI≥2b级。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入56例前循环大血管闭塞患者，年龄24～79岁，平均58.5±9.7岁，其中男性42例（75.0%）。颈动脉闭塞21例，大脑中动脉闭塞25例，颈动脉+大脑中动脉串联闭塞11例。按照病因进行分组，动脉夹层组12例（21.4%），非动脉夹层组44例（78.6%），其中动脉粥样硬化22例，心源性栓塞19例，其他病因3例。

2.1 动脉夹层组和非夹层组基线资料比较动脉夹层组患者年龄（47.3±12.9岁v s61.6±12.1岁，P＜0.001）、心房颤动比例（0vs36.4%，P=0.012）均低于非夹层组；合并串联病变比例高于非夹层组（66.7%vs6.8%，P＜0.001），典型病例见图1。两组患者其余基线资料差异无统计学意义（表1）。

2.2 动脉夹层组和非夹层组血管内治疗比较 夹层组与非夹层组静脉溶栓、支架置入、术中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及血栓逃逸比例差异均无统计学意义，而夹层组动脉穿刺-血管再通时间明显长于非夹层组（125 minvs83 min，P=0.008）。夹层组有1例患者因导丝无法通过夹层病变导致血管未成功再通，但两组患者血管成功再通率无统计学差异。两组患者24 h症状性颅内出血率、90 d良好预后率差异均无统计学意义（表2）。

软土属于较为特殊的土质结构，其土体中掺杂着一定量的薄层分和颗粒不等的细砂等物质，导致软土渗透性较差，且承载负荷力标准低。基于软土土质的这种特殊性特征，使得地基结构排水功能弱化，安全稳定系数降低，对整体工程构成安全隐患。软土地基的危害在水利工程公路建设领域的具体体现如下所述：

2.3 不同病因血管内治疗比较 进一步比较夹层卒中患者与动脉粥样硬化性及心源性栓塞性卒中患者血管内治疗差异，三组患者串联病变比例（66.7%vs9.1%vs0，P＜0.001）、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使用率（75.0%vs68.2%vs15.8%，P=0.001）、穿刺-血管再通时间（125 minvs82 minvs86 min，P=0.028）存在统计学差异，术中血栓逃逸比例差异无统计学意义。而血管成功再通率、24 h症状性颅内出血率、90 d良好预后率均无统计学差异（表3）。

图1 颈动脉夹层串联病变血管内治疗典型病例

表1 夹层组和非夹层组基线资料比较

表2 夹层组和非夹层组血管内治疗比较

表3 不同病因血管内治疗比较

3 讨论

脑动脉夹层被认为是缺血性卒中少见病因之一，由于其发病率相对较低，在目前几项血管内治疗大型研究中纳入样本量较少，部分研究甚至将串联闭塞排除在外，动脉夹层所致急诊大血管闭塞血管内治疗效果缺乏足够证据。本研究显示，对于动脉夹层导致的急性前循环大血管闭塞，血管内治疗同样是安全有效的，其疗效与动脉粥样硬化相关性血管闭塞及心源性栓塞未见明显统计学差异。

动脉夹层引发缺血性卒中的机制包括，夹层部位血管管腔重度狭窄-闭塞引起的低灌注，以及夹层部位血栓形成脱落导致的动脉-动脉栓塞。夹层病变导丝通过困难以及合并串联闭塞等都可能会增加血管再通时间，进而影响患者临床预后。但Hoving等[11]的一项Meta分析显示，颈动脉夹层合并串联病变的患者行血管内治疗预后良好。Haussen等[12]对21例颈动脉夹层所致急性缺血性卒中患者进行的血管内治疗发现，90%的患者为串联病变，95%的患者通过血管内治疗成功恢复血流灌注（mTICI≥2b级），无患者出现症状性颅内出血，在90 d随访时有71%患者预后良好（mRS评分≤2分）。本研究中的动脉夹层患者有2/3为串联病变，平均血管再通时间长于其他病因所致的血管闭塞，但患者90 d良好预后率和文献报道相近，考虑可能的原因包括：①动脉夹层组患者相对年轻，神经功能恢复更快；②动脉夹层患者在出现动脉-动脉栓塞前脑血流动力学已经发生改变，脑组织缺血预适应，侧支循环开放；③夹层引起的血管假性闭塞，血流未完全中断。

本研究显示出动脉夹层组与非动脉夹层组有相近的血管成功再通率，与发表的一项荟萃分析类似[13]，但夹层组平均血管成功再通时间要长于非夹层组，且夹层组个体间血管再通所用时间差异较大，其原因除了颈动脉夹层多合并串联病变增加血管再通时间之外，另一个主要原因在于导丝通过夹层病变有时会十分困难，导丝会反复进入假腔，本研究中也有1例患者因为导丝反复进入假腔而未能成功再通血管。导丝塑形、双导丝技术等可能有助于微导丝通过夹层病变，但尚需更多研究。

急诊支架置入使用抗血小板药物会增加颅内出血的风险，考虑到夹层有潜在自愈可能，一般不急诊行支架置入，但本研究中动脉夹层组血管内治疗症状性颅内出血发生率与非动脉夹层患者未见明显差异。贾白雪等[14]对首都医科大学附属北京天坛医院140例急诊血管内治疗患者的分析发现，动脉粥样硬化性大血管闭塞组患者在机械取栓后采取包括支架置入等血管成形补救手段的比例高于栓塞组，术中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂比例高于栓塞组，但两组患者症状性颅内出血比例并未见明显差别，提示急诊支架置入是可行的。本研究12例夹层患者中，有8例颈动脉夹层因血流无法维持在2b级以上，进行了支架置入，术中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗血小板聚集治疗，其症状性颅内出血发生率亦未见升高，提示了动脉夹层急诊行血管成形术的安全性。

本研究有以下几点不足。第一，血管闭塞病因诊断主要依靠医师根据患者临床及影像资料等综合判断，缺乏统一的金标准，存在一定的选择偏倚。第二，手术操作流程缺乏统一标准，不同术者的策略选择偏好、手术技巧等存在差异，可能会影响对不同病因下血管内治疗效果的评价。第三，本研究是一项单中心、回顾性研究，样本量偏少，同时由于部分患者数据缺失被剔除，使得本研究存在选择偏倚。