基于 ICD-10编码在病案统计分类中的应用分析

李慧星

摘 要：目的：对案例统计分类中 ICD-10编码及其应用效果进行探究。方法：从医院病案室采集病案1000例，将2018.04～2019.04收录病案归为对照组，2019.06～2020.06收录病案归为实验组（提升办法实施后），运用 ICD-10编码标准对两组病案诊断编码进行检查，通过不规范病案统计分析，评价 ICD-10编码应用效果。结果：对照组编码错误80例（16.00%），实验组编码错误28例（5.60%），后者明显少于前者（P<0.05）;导致不规范病案形成的因素众多，如疾病诊断名称不统一、ICD-10编码应用不合理、病历信息错误、疾病名称选择错误等。结论：在病案统计分类中，ICD-10编码的科学应用可提高病案统计分类质量，目前 ICD-10编码的应用仍存在诸多不足，通过问题改进可提高编码准确性。

关键词：ICD-10编码;病案统计分类;病案管理

0   引言

ICD 是世界卫生组织制定的一种疾病分类方法，能够根据疾病病理、疾病临床表现、病灶所在解剖学位置对疾病进行科学分类，并以编码方式具体表达，便于医院病案信息管理系统构建，为医疗与行政管理提供信息依据[1]。随着 ICD 的不断完善，ICD-10成为全世界通用标准，并在病案统计分类质量提升中发挥了重要作用。本研究以病案室2018.04～2020.06收录的1000例病案为例，对 ICD-10编码应用效果进行了探究，以供参考。

1   对象及方法

1.1     对象

本次研究对象为医院病案室2018.04～2020.06收录病案，样本量共1000例，其中500例采集于2018.04～2019.04，设为对照组;500例采集于2019.06～2020.06，设为实验组。2019年5月针对过去病案管理存在的问题制定并落实病案管理改革措施，实现病案统计分类质量提升。

1.2     方法

病案编目管理系统阅读样本，以现行 ICD-10编码标准为依据，检查与核实对照组与实验组病案诊断编码，找到不规范病案，并在此基础上对ICD-10编码应用效果进行评价。

1.3     统计学处理

利用统计学软件 SPSS18.0、WPS 表格等处理数据，计数资料用数（n）、百分率（%）表示，比较行 检验，用 P<0.05表示差异具有统计学意义。

2   结果

对照组500例病案中，ICD-10编码正确病案350例，正确率为84%   （420/500），错误率为16.00%（20/500）。导致编码错误，形成不规范病案的因素众多，病案统计分类质量提升办法的应用，可有效规避不规范病案成因。即编码错误案例数比较，实验组高于对照组（P<0.05），见表1。

3 讨论

3.1     不规范病案形成原因

本次研究中，对照组 ICD-10编码正确率为84%，错误率为16.00%。导致 ICD-10编码错误，形成不规范病案的因素众多，对其进行归纳，具体表现如下：

（1） 疾病诊断的名称不统一：在疾病统计分类中，疾病分类的科学性、准确性与疾病名称存在密切关系。当疾病名称出现错误或不明确时，将严重影响疾病分类质量，降低病案分类准确性、有效性。目前，多数疾病诊断名称在国际上并未达成统一。医师在疾病诊疗时，仍延续本土习惯命名， 导致疾病诊断与 ICD-10编码的名称不统一，出现不规范病案[2]。同时，部分医师缺乏病案分类统计意识，习惯性用疾病症状、俗称等代替疾病名称，如“慢性胆囊炎”与“持续性上腹钝痛”、“急性腹泻”与“拉肚子”等;或在诊断书中为根据病理进行疾病分型，如用“胆囊炎”指代“急性单纯性胆囊炎”、“急性胆囊穿孔”等，用“肺癌”指代“细支气管肺泡癌”、“未分化大细胞癌”等。这为 ICD-10编码增添了难度，易提高编码错误率。对照组80例不规范病案中，疾病诊断的名称不统一占比最高，为35.00%。

（2） ICD-10编码应用不合理：医院 ICD 编码涉及到的内容相对较多，具有较强的专业性、技术性。需要相关工作人员在全面了解与掌握ICD-10编码知识与技巧的同时，对临床医学理论具有一定认知。但就当前我国医院 ICD 编码发展现状来看，普遍存在 ICD-10编码人才短缺问题。在缺乏专业且系统培训的条件下，不可避免出现编码应用不合理问题。对照组80例不规范病案中，ICD-10编码应用不合理占比仅次于疾病诊断的名称不统一，占比达到30.00%。

（3） 病历信息错误：病例信息错误是导致 ICD-10编码错误的主要因素。例如，因工作繁忙、个人书写习惯、个人工作方式等因素影响，部分医师提供的诊治结果过于简单，不利于病案統计，容易降低病案管理质量。

（4） 疾病名称选择错误：一些临床常见病、高发病，如高血压、胆囊炎、阴道炎、乳腺癌等，患者发病过程中可能合并其他一种或多种疾病。因此，诊断书上疾病名称相对较多。如果医师在诊断书填写过程中，未根据主次顺序排列，极容易使 ICD-10编码出现选择错误，降低病案分类统计质量。

（5） 其他因素：除上述因素外，ICD 编码模式、ICD 编码软件操作水平、疾病分类方法运用等也会在一定程度上影响病案统计分类质量。

3.2     病案统计分类质量提升办法

ICD-10编码在病案统计分类中的应用是推动病案管理规范化、系统化、信息化发展的重要手段。随着近些年 ICD-10编码技术研究的不断深入，ICD-10编码准确性得到保证，但从整体层面来看，仍存在诸多问题。本研究中，2019年5月医院针对过往 ICD-10编码应用存在的问题，提出了病案统计分类质量提升办法。例如：（1） 通过教育宣传提高工作人员对 ICD-10编码认知，调动临床医师、编码工作者、医院各科室领导等参与CD-10编码准确性提升的积极性、主动性，将病案统计分类工作纳入医院管理重点内容。（2）构建完善专业培训机制，丰富临床医师、编码人员相关知识，提高其专业素养、业务能力。（3）制定完善病案管理制度，规范工作人员行为;（4）加强编码库建设，转变病案统计分类质量控制模式，通过事前控制规避不规范病案发生。办法应用后，实验组500例病案中，ICD-10编码正确病案350例，正确率为94.40%，错误率降为5.60%。

总而言之，ICD-10编码的科学应用可提高病案统计分类质量，对 ICD-10编码技术水平至关重要。

参考文献：

[1] GB/T14396-2001.疾病分类与代码[S].2001.

[2] 孙晶.ICD-10合并编码问题的研究与实现[D].清华大学，2018.

[3] 卫生部卫生统计信息中心， 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编.国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册[M].中国协和医科大学出版社 ，2001.